医学伦理学：医学伦理学的主要观点和基本理论

　　1、第二讲 医学伦理学的主要观点和基本理论,第二讲 医学伦理学的主要观点和基本理论,这讲主要讲三个伦理学主要观点： 生命神圣观 生命质量价值观 人道观人权观 以及三个基本理论： 道义论 功利论（后果论） 公益论公正论,第二讲 医学伦理学的主要观点和基本理论,开篇案例： 2006年5月，44岁的屠才良与卫某结婚。屠才良每月收入只有1000元左右，加之结婚买房欠下十多万元债务，两口子日子并不好过。 次年7月，屠才良得知妻子怀孕了，中年得子很是高兴。不过，妻子的身体一直不是太好,2007年1月3日，妻子再次住进医院。医生告诉屠才良夫妇，因为卫某是高龄产妇，加之身体不好，怀孕分娩可能危及孕妇生命。两夫妻经

　　2、过商量，在1月11日请医生剖腹生下孩子，这一时间比预产期提前了2个多月,早产下来的男婴胎龄实际上只有6个月25天，体重不到一公斤。医生告诉屠才良，必须对婴儿及时救治，否则基本上没有存活希望。即便抢救下来，孩子留有后遗症的可能性也有20%。屠才良事后还回忆，医生当时曾表示，救治好婴儿的希望不大。 于是，屠才良签署了亲属意见，“要求放弃一切抢救治疗”。此后，屠才良将新生儿从医院抱回家中，交由屠母照顾。次日凌晨5时许，婴儿夭亡。 知悉有关情况后，当地司法机关认为屠才良犯有遗弃罪，对其行为进行侦查并起诉，法院以其犯遗弃罪，判处有期徒刑六个月,第二讲 医学伦理学的主要观点和基本理论,Case 2 产妇范

　　3、某，39岁，孕4产1。因过去有习惯性流产，第4次妊娠胞胎至31周早产，新生儿体重1850克，而且出生后呼吸多次暂停，最长一次达20分钟。B超检查发现新生儿有颅内出血，后来又发生吸入性肺炎、硬皮肿。 医生向产妇及家属交待新 生儿病情危重，即使抢救能够 存活，未来的智力可能较差。 但是，产妇和家属商定：即使 孩子长大是痴呆也要不惜一切 代价地抢救。此时，医务人员 如何决策,第二讲 医学伦理学的主要观点和基本理论,一. 生命神圣观 强调人的生命价值至高无上、人的生命神圣不可侵犯的观点。（人命至重,有贵千金 ） 历史评价: 1.强化了医学的宗旨，要求医家在医疗实践中维持人的生命（生物学生命），生命是绝

　　4、对不能侵犯的禁区。在任何情况下保存生命，延长生命是医生的天职，为道义论奠定基础。 2. 局限性：只是追求个体生物学生命的存在和生命的数量,第二讲 医学伦理学的主要观点和基本理论,第二讲 医学伦理学的主要观点和基本理论,耶和华见证人基于宗教信仰的理由，所采取不输血的坚定立场。一名30岁女子因车祸引起大失血急送入院，需要输血才能挽回生命。但患者在清醒时对医护人员明确表达，自己是耶和华见证派信徒，千万不要给我输血。 问题：作为医务人员，你该怎么做,信仰的力量 1994年8月某日夜晚，美国康涅狄格州斯坦福医院里，乃莉维加因残留在子宫内的胎盘组织，引发了产后大出血。如果不输血，她将因失血过多而死亡；但乃

　　5、莉维加却拒绝输血，因为她所信仰的耶和华见证会认为，神创造的一切都是既定的，所以信徒不能输血（包括血制品）。全美所有医生都知道这一条规定。 然而为她接生的医生们做出了只有美国人才会做的事：一名医师驾车飞速飙向斯坦福高级法院，要求法官发出输血令，这时已经是凌晨2时。一是因为人命关天，二是病人的状况根本不允许再拖延，法院于深夜做出紧急裁决，允许医生在未经病人同意的情况下施行输血,乃莉维加得救了。可对乃莉维加来说，死亡乃是一次超脱，信徒可以从死亡中再生，从而更加纯洁；而血管里被注入别人的血，就意味着违背了上帝造“我”的本意。乃莉维加愤怒了，医院自以为是地亵渎了她的信仰！于是她控告医院侵犯了她的宗教自由

　　6、权，要求推翻斯坦福法院的紧急裁决，并禁止医生在未经病人同意的情况下，违背病人的宗教信仰给病人输血。否则按美国判例法，以后相似事例可以不用请示直接执行。而医院方面则提出，医生是得到法官命令才输血的，所以不存在侵权问题。斯坦福高级法院则维持原判，不予受理。 乃莉维加不服，又向州最高法院上诉。1996年4月，康涅狄迪格州最高法院做出最终裁决：斯坦福医院违反了个人之身体有权自主决定的法律传统，侵犯了乃莉维加宗教信仰的宪法权利。 尽管医生们的好心没得到好报，但却没有人抱怨或后悔,因为按照美国医学界的传统，医生毕业时都要立下著名的“希波克拉底誓言”：作为一个医生，要尽其所能为患者谋利益。治病救人，也是每个

　　7、医生的信仰。对他们来说，每挽救一个人的生命，就是完成了一次神圣的事业其他的事都可以不必计较。 同样也没人可以谴责乃莉维加恩将仇报，同医生因信仰坚持为她输血一样，乃莉维加拒绝输血并把医生告上法庭同样是出于信仰。只不过医生坚守的是人道主义信仰，乃莉维加坚守的是宗教信仰，他们各自坚持着自己的信仰与操守，这里没有对与错,二. 生命质量观与生命价值观 人的生命是生物学生存与社会学生存的统一体 生命质量主要指人的生命的自然质量，从体能和智能两方面加以判断和评价。决定人的生命的内在价值。 生命质量论主张以人的体能和智能等自然素质的高低、优劣为依据，来衡量生命对自身、他人和社会存在的价值，是一种强调人的生命存

　　8、在质量状态及其价值的观点及理论,质量分类： 主要质量：生命的身体或者智力状态 根本质量：与他人在社会和道德上相互作用上的生命的意义和目的 操作质量：用智商或者诊断学的标准测定智力和生理状况,生命价值主要指生命的社会价值，从人的社会学生命角度，判定某一个个体生命对他人及社会的意义。 判断价值因素 1、生命本身价值 2、某一生命对社会和人类的意义,生命价值与质量观的内容及主要特征： 生命价值观上：有条件人道地干预生命进程 医学价值观上：服务于人类整体利益 医务价值观上：义务价值全方位 时空价值上：将现实与长远利益，局部和整体利益相结合,英国剑桥大学应用数学及理论物理学系教授，当代最重要的广义相对论

　　9、和宇宙论家，是当今享有国际盛誉的伟人之一，被称为在世的最伟大的科学家，还被称为“宇宙之王”。他被誉为继爱因斯坦之后世界上最著名的科学思想家和最杰出的理论物理学家,第二讲 医学伦理学的主要观点和基本理论,斯蒂芬威廉霍金(1942,三. 医学人道观人权观 医学人道观：在医学活动中，特别是在医患关系中表现出来的同情和关心病人、尊重病人的人格与权力、维护病人利益、珍视人的生命价值和质量的伦理思想和权利观念 主要内容： （1）尊重病人生命 （2）尊重患者的人格 （3）尊重患者平等的医疗权利 （4）尊重患者的生命价值,医学伦理学的基本问题与基本理论 核心问题：我们应该怎么做？ 具体问题： 1 由于医疗上的

　　10、利益冲突而提出的“应该”问题 2 由于医学伦理学难题而引发的“应该”问题 3 由于医学伦理学观点不一致产生的“应该”问题,第二讲 医学伦理学的主要观点和基本理论,基本理论一： 道义论 指对一个行为的正、误的评价不在于诉诸行为的后果，而在于规定伦理道德的原则或规则，而有些原则或规则不管后果如何都必须贯彻的 坚持行为动机的重要性。 它是在生命神圣观的基础上，以医患关系为前提，强调医者对患者的责任与义务为核心内容的理论,儒家思想 “正其义不谋其利，明其道不计其功 ”（董仲舒） “不论利害，惟看义当为与不当为 。”（二程,代表人物 康德 Kant 假言命令与绝对命令 绝对命令两种形式： (1) 一个行

　　11、为在伦理上是对的，当且仅当这个行为准则可以普遍化。 （2）一个行为在伦理上是对的，当且仅当行为者在完成这个行为时不把任何人仅当作手段,Immanuel Kant 1724-1804,第二讲 医学伦理学的主要观点和基本理论,Case 3： 救星同胞 2003年6月6日， James Harry Whitaker 在英国谢菲尔德Sheffield皇家Hallamshire 医院出生，他是世界第一次植入前遗传诊断并组织配型，目的是使新生儿有和患病同胞相同的组织配型，拯救患病的同胞,基本理论二：后果论与功利论 (代表人物 边沁Bentham和密尔 Mill ) 判断人的行为伦理正误的标准要看行为的效用

　　12、如何，快乐（幸福) 或痛苦(不幸) 功利主义的决策过程 效用原则也称“最大多数人的最大幸福”原则,Jeremy Bentham, 1748-1832,第二讲 医学伦理学的主要观点和基本理论,后果论者都主张应该用效用原则作为判定行动对错的标准行动效用论(act utilitianism)认为，效用原则应该应用于特定条件下的特定行动。行动效用论认为，一个行动的正确，当且仅当这个行动所产生的效用比任何其他行动要大,第二讲 医学伦理学的主要观点和基本理论,假设刚生出一个严重的残疾儿，体重只有500克，脊髓和脑发育不全，我们应该怎么办? 给这个孩子提供寻常的治疗，这种治疗是给正常孩子提供的(病情恶化)；

　　13、 给这个孩子提供针对他病情的特殊治疗(孩子要经历许多手术，且疗效不佳)； 不作治疗，任其死亡(孩子会很痛苦)； 采取措施使其无痛致死(对医生和护士可能产生不良影响,第二讲 医学伦理学的主要观点和基本理论,后果论要求我们考量每一种可能行动的后果如何, 选择能产生最大效用的行动。行动的选择要取决于各种情况综合考量：孩子的病情如何，缺陷多严重，能够恢复的希望有多大，家庭的情况如何，经济状况如何等等,第二讲 医学伦理学的主要观点和基本理论,Case4： 现在我们假设某医院有位病人处于临终阶段，接近死亡，他处于昏迷之中，脑电图显示脑功能微弱，需呼吸器维持。正好另一位女病人从车祸现场送来急救，她肾脏破裂，

　　14、急需移植，且其他情况良好。这两位病人组织配型很好，那么，我们能不能将前一位 病人的肾脏摘除而移植给第 二位病人呢,第二讲 医学伦理学的主要观点和基本理论,基本理论之三四： 公益论及公正论 （代表人物：罗尔斯 Rawls） 公益论是强调以社会公众利益为原则，社会公益和个人健康利益相统一的理论。 公正论强调医疗卫生领域内体现公平对待、均衡、效益等,第二讲 医学伦理学的主要观点和基本理论,公益论 兼容观 兼顾观 社会效益观 公正论 人人平等 合理差等享权 福利性商品性结合,医学伦理学理论的作用,一.医学伦理学理论的指导作用 二.对医学行为的辩护作用 三.对伦理原则的辩护作用,第二讲 医学伦理学的主要

　　15、观点和基本理论,患者王X，女，30岁，未婚怀孕。孕39周因胎膜破裂而住院。医生检查发现羊水中已有胎粪，胎儿心跳210次分，这表明胎儿在宫内处于窒息状态，于是医生决定剖宫产，但遭到患者和家属的拒绝，患者不愿意在以后结婚时让丈夫知道其生育过。医生认为应让胎儿安全地分娩下来，于是又力劝患者，但仍未奏效。 试问：此时医生应该如何决策,1、如果孕妇自身的生命和胎儿的生命都同时受到威胁，医生积极挽救母子的生命，力劝患者和家属进行剖宫产，一般来说患者和家属是会同意的。 2、该案例中，孕妇本身的生命尚未受到威胁，医生应尊重孕妇和家属的选择权，采取一切措施让其自然分娩，并尽量保全胎儿的生命，一旦胎儿生命不能保全

　　16、，其后果孕妇和家属自负。 3、从伦理上说，在胎儿利益和母亲利益及自主性发生冲突时，应优先满足后者,患癌孕妇为保胎儿拒绝化疗,33岁的英国孕妇罗莱妮阿拉德于去年11月5日被诊断出患有晚期癌症，但为了腹中胎儿的健康出生，她不顾医生劝说，拒绝接受任何癌症治疗。1月18日，在生下儿子仅2个月后，处于癌症晚期的罗莱妮不治身亡。为了给腹中胎儿生命，她无私地献出了自己的生命。医生建议放弃孩子罗莱妮是一名会计，和34岁的丈夫马提恩居住在英国诺福克郡圣欧拉威福市，两人此前已经育有3名孩子。去年4月，罗莱妮第4次怀上身孕。然而，一个灾难性的消息在6个月后降临。去年11月5日，怀孕6个多月的罗莱妮被诊断为晚期肝癌。医生称，唯一能做的就是用化疗尽量延长她的生命。由于担心癌细胞继续扩散可能会影响母亲和胎儿两条生命，医生建议罗莱妮立即流产，以便尽早接受癌症治疗,家人哀求接受治疗 然而，听到医生的建议后，罗莱妮立即作了一个惊人决定：为了保住腹中的胎儿，她拒绝进行任何治疗。她对丈夫称：“如果我即将死去，但我的孩子一定要活下来。”罗莱妮的母亲瓦拉丽说：“我们苦苦哀求她接受化疗，挽救自己的生命。但她知道这是绝症，化疗最多只能给她多一些时间和家人孩子相处而已。因此她不希望终止怀孕。” 最终，诺福克和诺维奇大学医院的医生只有尊重罗莱妮的选择，并决定在她怀胎28周时施行剖腹产手术。这样做的好处是，一方