病例：一个涉及伦理问题的特殊小细胞肺癌-医生的感想

　　医学的诊断和治疗手段永远无法尽善尽美，肿瘤的临床诊治中总会遇见各种问题。这是很久以前的病例，也是一个让人记忆深刻和让人纠结的临床伦理问题。

　　病例信息：

　　57岁的中年男性。

　　主要症状：严重呼吸困难，伴有头面部肿胀1周。既往吸烟40年，平均每天20-30支。

　　入院检查： PROGRP 和NSE 显著升高，可大于数千。胸部增强CT提示为右肺中心型肿物，纵膈淋巴结显著肿大，明显压迫上腔静脉，导致上腔静脉综合征。诊断考虑右肺肿物待查，高度怀疑肺癌，合并上腔静脉阻塞综合征。

　　患者的血常规及肝肾功基本正常，神志清楚，体力状态尚可，但是呼吸困难症状比较严重，吸氧状态下也不能平卧，只能坐着，不停的喘息，难以入睡，非常痛苦。

　　类似于下图但更严重：

　　原因是因为肿瘤压迫了上腔静脉，导致头面部的血液难以回流至心脏，如下图的肿物压迫血管。

　　很快医生碰见了难题：我们无法取到活检确诊。从法律规定癌症患者必须取病理组织活检才能使得肺癌的诊断成立，如果没有病理，我们的临床诊断一般只能写上高度怀疑肺癌。而病理诊断通常需要做CT引导下穿刺活检或支气管镜下取活检。但因为患者严重的呼吸困难无法配合完成，因此也无法通过病理诊断出是肺癌以及精确的肺癌病理分型。

　　事实上针对这个案例，有经验的肿瘤医生可以很容易的从临床判断出是小细胞肺癌：患者合并长期大量吸烟史，CT的中心型肿物和纵膈淋巴结转移，以及小细胞肺癌的特殊标记物：PROGRP和NSE的显著升高，所有临床证据清楚的指向了小细胞肺癌合并上腔静脉综合征。在常规诊疗指南中，小细胞肺癌合并上腔静脉阻塞综合征的治疗选择是放疗和化疗，放疗该患者无法配合。化疗对于小细胞肺癌通常很有效，虽然存在化疗毒副反应，但很可能缩小肿瘤缓解症状，使得患者生命延长，甚至存在小的治愈机会，但当然也有小的可能性化疗无效，甚至存在极低的化疗相关死亡风险，总体来说明显利大于弊。

　　问题来了：医生即使知道这患者95%甚至99%以上是小细胞肺癌，知道化疗能够使患者好转甚至有小的治愈机会，但是按照肺癌诊治规范，仍无法给予患者化疗。中国肺癌的诊疗规范明确指出病理是诊断肺癌的唯一金标准，国家法律也规定癌症的治疗必须按照诊疗原则进行，化疗作为可能给患者带来严重不良反应的治疗措施，其应用必须遵照诊疗原则。意味着：如果医生在没有病理的情况下对该患者进行了化疗，无论结果如何，一定是违反了诊疗规范，严重时可能受到法律的严厉惩罚。于此同时，患者和患者家属表达了强烈的意愿：要求积极治疗，缓解症状，延长生存期。

　　医生该怎么办？如果进行了化疗，那就违背国家对于癌症制定的诊疗常规，患者家属如果事后进行法律诉讼必输无疑，甚至可能遭受更严重的处罚。如果不进行化疗，那确实违背了医生的良心，相当于眼睁睁看着患者死亡，没有为患者争取机会。医生想了又想，无论哪个选择都不合适。

　　结果可能让大家失望，并没有医生敢于无视风险，充分信任患者家属，强行给予患者化疗。

　　我们详细向患者家属交代了患者的病情和诊断治疗的难点。告知了即使在医院我们也无法治疗患者的原因，也告知了如果是小细胞肺癌，采取一般是两种治疗方式：双药EP方案标准化疗，单药口服VP-16（好处是副作用低，但有效率相对低）。然后，基于条件所限，医生不能予以针对性化疗，只能用普通的药物缓解一些痛苦，不能阻止病人病情加重直至死亡。

　　结局：患者经济条件一般，其女儿理解医生的决定后，当机立断，联系车辆返回老家，同时自行网购VP-16口服，万幸的是，患者的症状在治疗后明显减轻，维持了一段时间，但后续并没有返回医院继续取活检治疗，大约6个多月后死亡。

　　几点感想：

　　1、为什么忘不了这个病例，是因为医生觉得那时候自己做的并不对。从希波克拉底誓言看，医生不能为了诊治病人所带来的法律风险而放弃治疗，但从法律准绳来说，也确实不能治疗。这其实也是国家为大局考虑，如果不需要病理就可以化疗的风气一开，很多医院可能更容易误诊患者，并带来更大的损伤。

　　2、如果这病人是医生的亲人，那毫无疑问，我们会进行双药联合标准化疗，患者生存机会更多，医生也不存在风险。

　　3、现在技术发达，再碰见类似情况可以由介入血管科放置上腔静脉支架，撑开被压迫的血管，缓解症状，然后再取活检明确诊断。但是，如果患者支架失败或者承担不了放支架的费用，还是会遇到这个难题。我希望以后再也别遇上类似的情况。

　　4、别吸烟，长期吸烟的风险非常大，不仅仅引起肺癌，全身各部位肿瘤的发病率都会升高。

　　5、最后一点想说的是肺癌的筛查指南，如下所示：分别是2020年NCCN肺癌筛查指南和网上的中文版

　　高风险组就强烈推荐每年1次的胸部CT。这位患者吸烟指数明显大于30包/年，是肺癌的高风险人群，如果懂得上述知识，55岁以后每1年花300余元做一次胸部CT，那么早期发现的肺癌可能性大大增加，治愈可能性也会增加，至少无论如何也不会是这个结局。知识有时就是力量，尤其是医学知识。如果患者的女儿懂得这些，及时监督父亲55岁开始每年查胸部CT，可能就不会失去自己的至亲。