产妇的手术 究竟该谁签字？

　　——他山之石，美国相关的医学伦理道德原则简介

　　作者 | 周鹏

　　以下事实驱使我写下了这篇主要介绍美国医学伦理道德的小文章，希望我的同行们看到这篇文章的时候也从以下事实出发：

　　——每个人都是自己母亲身上掉下的肉，一半的家庭都有以后要为人之母的女儿......——题记

　　核心提示：

　　本文述评一些大洋彼岸比较成熟的、与“家属签字”相关的、具有可操作性的医学伦理道德原则。同时提出我们存在两大问题：

　　第一，缺乏一个有力的、能在这种悲剧出现以前果断作出正确决策的“医院伦理道德委员会”；

　　第二，患者因为疼痛、焦虑、抑郁和绝望等情况，很容易出现“应激障碍”等精神、心理和行为方面不同程度的异常。早期识别、预警并给予患者这方面的必要身心支持和干预，至关重要。最后指出，人民日益增长的健康需求与相对落后的医疗卫生保障体系之间的矛盾，日益凸显。这个悲剧，不是一个主管医生、医院的问题，而是整个医疗卫生保障体系链的问题。“问渠那得清如许，为有源头活水来”，公平分配改革开放的红利到医疗卫生保障体系，是改善医疗质量乃至医改成功的“源头”。

　　2007年，孕妇李丽云的悲剧很多人还记忆犹新，前几天，又产生了一起等待签字而发生在患者身上的悲剧案例。

　　对一个正在经受病痛和心理上已经濒临于绝望状态的患者，等待“家属签字”决定是否手术和手术的方式，这种冷漠的、推诿责任的简单规则，首先违背了2009年《中华人民共和国侵权责任法》的以下内容：

　　——“即患者本人有权知道病情和医疗措施，并有权自主作出决定。即使某些病人在入院时将此知情同意权委托给了家属行使，但家属代做决定的权利仍然来源于病人，二者矛盾时，医生应尊重病人自己的意愿。患者的自决权是极其重要的权利，表明毎个个体都是独立的、自主的，尤其在生病时，这一权利依旧属于自己，而不能被家属剥夺，被家属代为决定生死。作为医生，应当知晓并充分尊重患者的自决权。”

　　“等待家属签字”决定是否手术和手术的方式，也一直与我国医学伦理道德的核心价值观：“救死扶伤，充分发挥社会主义的革命人道主义”相悖。

　　如果说中国的医学伦理道德原则比较宏观、粗放、现实可操作性比较弱，那么在决定治疗和治疗方案的问题上，作为世界上医学科学最先进的国家，美国医学伦理道德又有哪些清楚、明晰的、具有很强可操作性的规定呢？怎样避免患者“被决定治疗”、“被等待甚至有利益冲突的人签字决定是否治疗”？这实际上包含了一个重大伦理道德问题：患者对自己的身体究竟有多大自主权？这是一个我国医学界长期比较的问题。

　　谁决定患者的治疗？

　　美国医学伦理道德的四大核心原则：自主权、行善、不伤害和公平。

　　1.自主权：医生必须尊重患者本人的治疗选择。

　　2.行善：医生有特殊的伦理道德责任以按患者的最佳利益进行治疗。行善可能会与患者的自主权产生冲突，如果患者能做出知情决定，患者对任何治疗有最终的决定权。

　　3.不伤害：许多治疗既有得益又有潜在风险（副作用或并发症），如果治疗的得益大于风险，在患者做出知情决定后，可以进行（目前大多数治疗手段和治疗药物属于此类）。

　　4.公正合平等治疗每个患者：医生和医院如何对特朗普，就应该如何对待任何其他患者。

　　自主权——释义：

　　“除非在急诊背景患者失去知觉、在得到患者的知情同意前需要手术外的情况外，每个心智正常的成年人有权利决定对其身体的任何治疗......”

　　——1914年美国联邦大法官卡多佐在“患者施伦多夫对纽约医院协会诉讼案”中这句对患者自主权的里程碑式简短声明，高度概括了现代美国临床实践的大部分伦理道德基础和前提：既任何一个心智正常的成人，对实施于其身体的任何医疗措施，拥有至高无上的自主权。

　　点评：

　　比尔盖茨们当然可以支配自己的钱，但钱在银行的时候，不过是一种有特殊符号的纸；乔布斯史蒂夫创立了苹果帝国，但他告别人间的时候，带不走一台iphone6plus，因为天堂或者地狱里，可能不用iphone6plus作为通讯工具；拥有再多、再大的豪宅，睡觉的时候要利用的也不过就是一张KingSize的床。——文艺复兴时期兴起的“生命神圣论”，使以下观念深深植入西方文化传承中：只有父母给我们的生命和身体，才是我们绝对拥有的、可自己支配的、真正的私人财产，这个客观事实，是自主权的基础。

　　医生和医院，必须无条件遵从患者心智正常时候的最后生存意愿，即使这种生存意愿和患者10分钟前的写下的生存意愿矛盾；即使患者整个家庭意见一致，也不能违反患者的最后生存意愿；患者的健康代理人也不能违背患者的最后生存意愿；如果患者的心智正常、有能力对自己的健康和身体做出决定，无需请精神科会诊；法院和医院伦理道德委员会也不能违背一个心智正常患者的意愿和决定；如果患者做出决定后，即使1秒钟后又改变，医生也必须遵从患者心智正常的、最后的决定——身体是患者自己最大的私人财产，心智正常成年患者对自己身体的、不伤害他人的、是否接受治疗、接受哪种治疗的决定，神圣不可侵犯。

　　自主权，患者的生存意愿排在伦理道德核心原则之首，解决了患者“被治疗”，“被家属或其他人安排治疗”和“被过度治疗”等医疗实践中长期存在的问题。医生、医院的其它原则在任何时候也可发挥作用，但必须以尊重患者的自主权和生存意愿为前提。

　　唯有患者本人，才拥有决定接受治疗或拒绝治疗的权力——即患者心智正常的情况下，唯有患者本人指示或签字或意志，才能决定治疗和治疗方式，才是决定治疗和治疗方式的法律依据。

　　

　　（按照美国的医学伦理道德原则，只要以上文件与心智正常患者清醒时候的意愿相违，上面的文件就只不过是一张废纸。）

　　

　　（待产妇这个动作，无论是因为哀求亲属或是疼痛所致，任何拖延都为中外伦理道德所不容。）

　　医院与家属配合而不与患者配合的性质：

　　在患者心智正常的时候，医生、医院与患者家属配合而不与患者配合，向患者隐瞒其病情，并按照患者家属的意愿选择对患者治疗，无异于帮助患者家属在侵吞患者的私人财产

　　点评：

　　患者的身体，才是父母给患者一辈子的最大私产。在患者的治疗、治疗方式选择和生存意志方面，患者和患者家属可能很不一致，按照患者家属的意思来对患者进行治疗，而不配合心智正常患者意志来处理患者本人的身体，此时此刻，医生究竟是“站在上帝和患者之间”还是在帮助家属在恶意侵吞患者的身体——患者最大的私人财产？

　　患者自己完全掌控下的自主权延伸：

　　自主权作为首要原则的前提下，衍生出了：

　　1.事前指示：心智正常的患者事前告诉医务人员他/她对可预期的诊疗计划的诊疗意愿。

　　2.口头的事前指示：在患者对其诊疗计划无能力做出决定时，以先前的口头指示为准，但可能产生解释上的歧义。如果患者先前知情、诊疗指示明确、患者的选择和决定在一段时间内是重复的并且多人知晓，这种口头事前指示更有效。

　　3.生存意愿（写下的事前指示）：患者无能力做出诊疗决定时，患者对治疗接受与否的决定。通常，是患者在疾病终末期或者持续的植物状态时，指示医生是否暂停或撤销延续生命的治疗。

　　4.代理人：患者指定的、执行患者治疗意愿的机构或者人。只有患者在丧失做出决定能力后，代理才有效。

　　5.代理人权利的持续：患者指定代理人在其丧失决定能力时为其做医疗决定，除非被患者取消，代理人保留权利。

　　点评：

　　科学的制度设计。为了方便患者，患者的自主权虽然有大大延伸，但患者在患者的完全掌控之下。患者的健康代理是指：“患者指定的、执行患者治疗意愿的机构或者人”，健康代理不一定就是患者的配偶、公公、婆婆等人。

　　关键时候，闺蜜可能比婆婆更了解患者的生存愿望和治疗选择，闺蜜充当代理人可能比榆林市第一人民医院跳楼产妇的老公要爽快得多。但最靠谱的，是把父母给我们最大的私人财产掌握在自己手中。

　　点评：

　　根据上述伦理道德原则的第4条，患者外出找家人的时候，以下授权委托书已经无效。

　　

　　对患者治疗意愿做出决定的顺序：

　　1.患者心智正常的时候，患者本人的决定至高无上。

　　2.健康代理：包括执行患者治疗意愿的个人。

　　3.生存意愿：患者心智正常时写下的、代表患者治疗意愿的书面文件。

　　4.熟知患者治疗意愿、并能证明自己熟知患者治疗意愿的人。

　　5.家庭成员：按照以下顺序，夫妻、成年孩子、父母、血亲、其它亲戚。如果家庭分裂，由伦理道德委员会或法院做出决定。

　　点评：

　　近年来，媒体报道了几例突出的产科问题引发的医疗纠纷。有的医疗纠纷中，总是有强势家属比如婆婆的意志和声音。医生在争分夺秒抢救产妇生命时，居然不得不考虑强势婆婆的意志！婆媳并非血亲，有时还是一对“天敌”。在抢救羊水栓塞产妇的时候，需要考虑强势家属的“尽量保留子宫，以后还要生孩子。”这种荒唐的决定吗？此时，强势家属的意志，能代表产妇自己的治疗和生存意愿吗？按照上述治疗意愿决定顺序，强势家属的决定，排在第几位？

　　按照以上治疗意愿决定顺序，答案迎刃而解，并可减少“产妇跳楼、一尸两命”这种对产妇来说太冷血的的悲剧。

　　现实中，与“救死扶伤”原则（可操作性差）和《中华人民共和国侵权责任法》相悖的“患者家属签字”规则在我国长期存在，有以下深刻的背景：

　　第一：医疗费用的支付。尽管我们的医保政策已经有了很大的进步，但对大多数一般患者而言，承担部分的负担仍然比较重。国人的家庭观念比较重，以家庭单位承担费用的情况多，所以患者家属签字后所产生的费用相对有保障——即使患者长期昏迷或去世，医疗过程中所产生的费用相对更有保障；

　　第二：患者家属签了字的文件，医患纠纷时医院与患者家属在法庭上面对面的时，往往对医院有利——患者家属签了字的；

　　第三：实践中，法庭认可患者家属的签字文件，“患者家属签字”这个陋习才会长期存在。

　　伦理道德委员会的作用：

　　在患者丧失决定能力或者事前指示不清楚时，医院伦理道德委员会为患者做决定。伦理道德委员会还有一个重要作用：否决患者或者代理要求的无益治疗。

　　点评：

　　很多医院也有伦理道德委员会，但这个机构在紧急时刻还要等待“家属签字”这种事面前，是摆设。在美国，医院伦理道德委员会是在紧急情况下代表医院为患者做决定和决策的权威机构。有时候，存在“法律不能承认良心，良心也不承认法律”这种道德和法律之间的矛盾冲突2007n年年大家看着等别人签字的孕妇李丽云死的悲剧，也是法律和良心冲突的体现——但人之所以异于禽兽，就是有良心和伦理道德，离开了良心和伦理道德，法律有何用？

　　法庭的作用：

　　患者丧失决定能力、无健康代理前提下，家庭成员出现分歧不可调和、或者医务人员与伦理道德委员会就患者的治疗问题产生冲突时。

　　对患者的精神评估：

　　在患者是否心智正常、是否有能力做出治疗决定不清楚时，进行精神评估。

　　点评：

　　美国的医生执照考试对精神心理方面的要求比较高，有的州规定见习期间需要在精神科轮转一定时间后，才能进入其住院医培训系列，因为患者是个特殊的弱势群体，在不同程度上都可能有精神心理方面的问题，有的需要及时帮助或干预，需要及时识别。榆林市第一医院这位跳楼的产妇很显然遭受了急性应激障碍（ASD）。急性应激障碍的两种情况

　　1.创伤后应激障碍（PTSD）

　　2.适应性障碍（AD）

　　榆林市第一医院的产妇在分娩前有剧痛、有新的环境（医院）、需要紧急手术得不到一点救助等因素，以上两种情况都存在。如果大夫及早察觉这个问题，并有社会工作者的早期关爱或精神心理大夫及早帮助，产妇的结局很可能会不一样。

　　尾声：健康梦，中国梦......

　　与我国形成巨大的反差，在谁签字决定治疗、治疗方式选择和对患者的关心、心理和精神上支持这些问题上，美国的医学伦理道德原则简单、明了、可操作性很强；在实践中，美国的医院诊所在以上方面也做得很到位。但要看到，美国是医疗卫生保健费用支出占GDP18%的世界第一经济强国，中国的医疗卫生保健费用支出仅占GDP的6.2%，服务于同样数量患者的医疗机构，美国医疗机构投入的医护、后勤保障支持的人力是我国的数倍到10倍。当今，人民日益增长的健康需求与相对落后的医疗卫生保障体系之间的矛盾，日益凸显。榆林市第一医院这个悲剧，不是一个主管医生、医院的问题，而是整个医疗卫生保障体系链的问题。“问渠那得清如许，为有源头活水来”，践行习近平同志指出的“没有全民健康，就没有全面小康”思想，公平分配改革开放的红利到医疗卫生保障体系和全民健康领域，是改善医疗质量乃至医改成功、全民健康的“源头”。