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　　荨麻疹的类型鉴别诊断

　　1.热接触性荨麻疹

　　本病较少见，好发于成年女性，多发于夏季。主要表现为皮肤受热后在局部发生风团伴瘙痒，皮损一般持续1小时，偶见持续6~10小时。有时皮损伴剧痒或有烧灼感；食热的食物后舌有麻木或刺激。泛发时可伴疲乏、眩晕、头痛、面部潮红、恶心、腹泻、腹痛等全身症状。

　　热接触性荨麻疹的患者有异位性素质，多数患过敏性鼻炎，可同时患皮肤划痕症、寒冷性荨麻疹、日光性荨麻疹。将患者前臂浸在放有43℃左右温水的容器中5分钟，或用50~55℃的受热圆柱体贴于小面积皮肤上30分钟，局部即可产生风团。

　　少数患者在2~4小时后发生风团。免疫学检查除了IgM和IgE轻度升高外，其余均正常。病理显示在真皮上部和毛囊周围有水肿及单一核细胞浸润，合并毛细血管扩张和内皮细胞肿胀。肥大细胞数正常但有脱颗粒。免疫荧光检查血管周围有纤维蛋白和补体沉积。电镜观察肥大细胞有脱颗粒现象。本病呈慢性经过，可持续多年。

　　2.压力性荨麻疹

　　本病的诊断主要根据病史，尤其是体检时注意皮损分布于受压部位，再结合皮损延后发生、外观形态特殊等特点可加以诊断。临床皮损好发于身体受压部位，如掌、跖、臀、上背，少见于面部。皮肤受压后4~8小时局部发生风团，皮损持续时间平均为20小时左右。皮损为大的红斑，深部水肿，中央血管受压呈白色。皮损很少扩展到受压以外的部位。如果用拇指和示指挤皮肤，皮肤可呈橘皮样外观，表明皮肤深部有水肿。

　　多数患者风团有痒感，还可伴有灼痛或刺痛感。如果皮肤深部水肿波及附近的关节和肌肉，可有剧烈的疼痛和不适。此外，约有50%患者有全身症状如畏寒、发热、多汗、眩晕、恶心、头痛、疲劳、呼吸困难、焦虑等。本病常与其他类型荨麻疹和（或）血管性水肿同时存在，63%~78%的患者合并皮肤划痕症。

　　3.日光性荨麻疹

　　皮肤暴露于日光后30秒至3分钟有弥漫性红斑和小的风团，类似胆碱能性荨麻疹。严重时可见弥漫性皮肤水肿。皮损可伴有剧痒、刺痛、烧灼痛。风团常在1小时后消退。

　　有些患者在衣服遮盖部位也可见损害。当皮损泛发时可伴有疲乏、畏寒、肠痉挛及头痛、晕厥等。这些症状一般在数小时内消失。日光性荨麻疹应与多形性日光疹区别：后者表现为丘疹损害为主，而且好发于面、颈部，照光后6~8小时出现，且皮疹可持续存在数天之久，这些均不同于日光性荨麻疹。光过敏接触性皮炎、光毒性反应以湿疹样及丘疹病变为主，而且也像光敏性多形性日光疹一样可持续数天之久。

　　上述皮损可同时存在。值得注意的是，本病可以是迟发性皮肤卟啉症或红细胞生成卟啉的一种表现。本病也可以是早期或晚期系统性红斑狼疮的症状之一。

　　4.胆碱能性荨麻疹

　　又称小丘疹性荨麻疹，好发于23-28岁的青年。常由于运动、受热、情绪激动、进食热食或酒精饮料等诱发。其特征为细小、高度瘙痒的点状风团或者丘疹，直径为1~3mm,周围绕以红斑。损害好发于躯干和面部。疾病常不累及掌、跖部位。皮损持续30~50min，不应期可长达24h，可有支气管痉挛。约1/3患者可伴有头痛、口周水肿、流泪、眼胀痛、流涎、恶心、呕吐、腹痛等，少数有眩晕、低血压、哮喘发作等。严重者可伴有消化道症状，如腹痛、腹泻等。

　　本病诊断在很大程度上须依靠病史。而为了确诊，激发试验常包括运动、温水浴等以升高体温0.7~1.0℃；或行乙酰甲胆碱皮肤试验，但没有必要在皮内专行注射乙酰胆碱，因为很少出现风团周围有星状小红点的典型表现（出现概率仅为3%~4%）。在行坐浴方法时应注意排除水源性荨麻疹的可能。局部接触热的物体（如热水袋）并不理想，因为胆碱能性荨麻疹只有在身体内部温度增加时才会发生，而且局部热接触即使出现阳性反应，也不能区分究竟是局部热接触性荨麻疹抑或是本症。

　　5.寒冷性荨麻疹

　　分为遗传性和获得性两种。家族性寒冷性荨麻疹属显性遗传，以女性多见，可从婴儿开始。家族性寒冷性荨麻疹的损害为直径不超过2cm的红斑性丘疹，而非真性风团。不痒，但有烧灼感，可有发热、畏寒、关节痛、头痛等全身症状。获得性寒冷性荨麻疹患者中约1/3病例有遗传过敏性背景，常从儿童期发病。皮肤暴露于寒冷后即可发病，引发风团所需寒冷程度变异颇大。获得性寒冷性荨麻疹除在暴露部位发生风团以外，患者可出现全身性症状，如潜入冷水后可发生知觉丧失，甚至淹溺。

　　确诊寒冷性荨麻疹，有三种方法：

　　①冰袋法。在普通热水袋中放入碎冰块，并置于前臂内侧20分钟，然后除去冰袋加以观察。若20分钟之内，在置冰袋部分见边界清楚风团，即为速发型阳性反应。然后分别在8小时或24小时再加以观察，判断是否有迟发型阳性反应出现。注意放置冰袋时间，其长短与阳性有一定关系，应确保以20分钟为标准测试时间。获得性寒冷性荨麻疹患者冰块试验阳性，被动转移试验亦阳性。

　　②冰水浸手法。将手臂浸人5~10℃的冷水中5分钟，若能引起风团及红斑，即为阳性。冰袋法阴性的冷荨麻疹患者，试用本法可获得40%额加阳性率。

　　③冷室法。遗传性冷荨麻疹对上述两种局部冷试验，如冰块试验常呈阴性，应当采用此法。方法是让患者穿单衣置身于4℃冷室中10分钟，看是否有风团出现。

　　寒冷性荨麻疹可以是梅毒性阵发性冷性血红蛋白尿的表现，为此应查梅毒血清试验加以排除。此外，还应检查血清中有无冷球蛋白和冷纤维蛋白原以鉴别诊断。

　　6.皮肤划痕症

　　又称人工荨麻疹。累及2%~5%的人群，可发生在任何年龄。在比生理刺激小的刺激下皮肤出现局限性水肿和风团，周围绕以红晕。在这种高敏状态下，搔抓可以激起线状、高起、苍白的划痕，其边缘为充血线。极少数病例当风团消失0.5小时至5~6小时或以后，风团又在原位出现，并持续48h，称为迟发性皮肤划痕症。

　　7.血管性水肿

　　是由于血管通透性增高所致的皮肤和皮下组织水肿，与荨麻疹的区别仅在于累及的程度，二者常同时发生。和荨麻疹一样，血管性水肿是多种潜在原因的一种反应模式，可伴许多疾病。可为急性、慢性，多数病例为特发性。血管性水肿分遗传性和获得性两种类型。通常累及结构疏松、最易膨胀的组

　　织，如眼脸、唇、耳垂和外生殖器(包皮是常受侵袭部位）或者日腔、舌、喉的黏膜。通常皮损部位只有轻度触痛，表面皮肤不变或水肿，但很少有瘀斑。手部、前臂、足部、踝部可以有弥漫性肿胀，上呼吸道、胃肠道的病变还可以引起呼吸困难、吞咽困难、腹绞痛、呕吐和腹泻等。

　　发病通常在夜间，醒后被发现，反复发作，可伴有发热、嗜酸性粒细胞增多、体重迅速增加和物理性及接触性荨麻疹。获得性血管性水肿的治疗方法和荨麻疹大致相同。有C1-INH自身抗体者对糖皮质激素有良好反应。遗传性血管性水肿对抗组胺药、拟交感神经药及糖皮质激素无效。

　　在上述鉴别诊断难以进行或确诊时，治疗性试验也是一种常用的诊断方法。如怀疑荨麻疹系由细菌感染引起，但反复检查不能确诊，不妨试用抗生素治疗。如经一段时间的抗生素治疗后症状明显缓解，即可反证感染存在的可能性。如怀疑由真菌感染引起荨麻疹，可根据真菌性质实施针对性的抗真菌治疗；如怀疑由甲状腺功能减退引起荨麻疹，可用甲状腺素片治疗。