妊娠期高血压：140／90 mmHg 阈值需要下调吗？高血压新标准能改善母胎结局

　　11 月 13 日由国家心血管病中心、中国医师协会、中华医学会心血管病学分会等学术机构共同制定的《中国高血压临床实践指南》公布，指南推荐我国成人高血压诊断界值下调至收缩压 ≥ 130 mmHg 和/或舒张压 ≥ 80 mmHg。引发了全民热议。

　　11 月 15 日，国家卫健委官方微信公众号回应称：「国家对于高血压等疾病诊断标准的制发有规范程序要求。由专业机构、行业学协会、个人等自行发布的指南、共识等，为专家的研究成果，不作为国家疾病诊断标准。关于高血压诊断标准，2005 年、2010 年、2017 年国家卫生行政部门发布的宣传教育要点、防治指南、临床路径等均明确：成人高血压的诊断标准为非同日 3 次血压超过 140/90 mmHg。目前，国家未对成人高血压诊断标准进行调整。」

　　早在 2017 年美国心脏病学会/美国心脏协会工作组（ACC/AHA）就降低了成人高血压诊断阈值：血压升高为收缩压 120～129 mmHg，舒张压

　　成人高血压诊断标准和妊娠期高血压诊断标准

　　2017 年， ACC/AHA 重新定义了高血压诊断标准，将血压 ≥ 130/80 mmHg 归类为 1 级高血压。

　　11 月 13 日《中国高血压临床实践指南》也将高血压诊断标准及分层进行了调整：

　　1）高血压定义：我国成人高血压的诊断界值由收缩压 ≥ 140 mmHg 和/或舒张压 ≥ 90 mmHg 下调至收缩压 ≥ 130 mmHg 和/或舒张压 ≥ 80 mmHg；

　　2）高血压分级：推荐我国成人高血压患者按血压水平分为 1 级（收缩压 130～139 mmHg 和/或舒张压 80～89 mmHg）和 2 级（收缩压 ≥ 140 mmHg 和/或舒张压 ≥ 90 mmHg）。

　　遗憾的是国外及国内指南中缺乏孕产妇资料，未能提出相关的诊疗建议。

　　目前，美国妇产科医师协会（ACOG）、国际妊娠高血压研究学会（ISSHP）和中华医学会妇产科学分会仍将血压 ≥ 140/90 mmHg 作为妊娠期高血压疾病的诊断指标。

　　我们需要重新审视血压阈值来定义妊娠期高血压：140/90 mmHg 阈值真的需要下调吗?

　　笔者分析 2017 年 ACC/AHA 指南更新以来，JAMA、Lancet、AJOG、Circulation Research 发表高血压诊断阈值与母胎结局的相关研究，探讨新标准是否与妊娠期高血压疾病和其他不良孕产妇和新生儿结局的风险增加有关。

　　（1）2021 年 3 月，JAMA 发表美国 13 万孕妇数据的研究：

　　

　　该研究将 ACC/AHA 标准应用于 137389 名孕妇发现：慢性高血压患病率为 14.3%（19 621 例），妊娠期高血压的患病率为 13.8%（18 998 例）。高血压的总流行率增加了 17.8%（从 10.3% 到 28.1%）。与血压正常孕妇相比，2.1% 的孕妇被重新归类为慢性而非妊娠期高血压，其发生子痫前期的风险最高 (aRR，13.58；95%CI，12.49-14.77)。

　　总体而言，使用 ACC/AHA 标准来诊断高血压，对未来子痫前期的识别率提高了 20.8%，但胎儿/新生儿风险（早产、小于胎龄儿、NICU 入住率）只提高了 3.8%。

　　结论：使用 2017 年 ACC/AHA 指南中推荐的较低的高血压诊断门槛，增加了慢性和妊娠高血压的患病率，明显改善了对发展为子痫前期孕妇的早期识别，并与识别不良胎儿 / 新生儿风险有关。

　　JAMA 报道的这项大样本研究提示，妊娠期采用较低的 ACC/AHA 高血压诊断阈值可能会更好地识别有不良事件风险妇女。

　　（2）2021 年 5 月，耶鲁大学在美国妇产科杂志（AJOG）发表研究

　　

　　纳入 18801 名单胎妊娠孕妇的回顾性队列研究，共分为五组：正常血压、血压升高（妊娠 20 周前收缩压 ≥ 120～129 mmHg）、1 期高血压（妊娠 20 周前收缩压 ≥ 130～139 mmHg 舒张压 80～89 mmHg）或慢性高血压（在妊娠 20 周之前，收缩压 ≥ 140 mmHg 或舒张压 ≥ 90 mmHg，有慢性高血压病史，或在妊娠 20 周之前使用抗高血压药物）。

　　在 18801 名妇女中，13478 人（71.7%）血压正常，2659 人（14.1%）血压升高，1384 人（7.4%）为 1 期高血压，1280 人（6.8%）为慢性高血压。

　　妊娠高血压疾病风险从正常血压妇女 4.2% 增加到血压升高妇女的 6.7%，1 期高血压妇女 10.9%，以及慢性高血压妇女 28.4%。与血压正常的妇女相比，患有 1 期高血压的妇女入住 NICU、孕期

　　结论：耶鲁大学这项研究提示采用 2017 年 ACC/AHA 指南的定义，血压升高和 1 期高血压与产妇和新生儿风险增加有关。研究者同时指出尚需进一步研究以确定是否可以改变妊娠管理，以减少孕产妇和新生儿的发病率。

　　（3）2021 年 8 月 Lancet 子刊发表：妊娠期高血压阈值标准与不良妊娠结局（CLIP 研究）

　　

　　纳入 21069 名孕妇数据（印度 6067 人，莫桑比克 4163 人，巴基斯坦 10839 人），在三项 CLIP 试验中贡献了 103679 次血压测量。按照 2017 年 ACC/AHA 高血压诊断标准进行分组。患有非严重 2 期高血压（收缩压为 140～159 mmHg 和/或舒张压为 90～109 mmHg）、严重 2 期高血压 (SBP ≥ 160 mmHg 和/或 DBP ≥ 110 mmHg) 的孕妇发生不良结局的风险提高 1.29～5.88 倍；严重 2 期高血压女性发生母体中枢神经系统事件、围产期死亡、死产的风险分别提高 6.36、5.07、8.53 倍。

　　结论：在低资源环境中，血压升高或 1 期高血压都与孕产妇、胎儿或新生儿的死亡率或发病率的不良综合结果无关。只有严重的 2 期高血压的阈值符合诊断测试性能标准。目前对妊娠高血压的诊断阈值应予保留。

　　Lancet 子刊这项研究不支持降低诊断妊娠高血压的门槛，尤其是在中低收入国家。只有在证明将大部分怀孕人口诊断为高血压的成本与临床上重要的不良后果的明显改善相平衡时，才应该调整高血压诊断阈值。

　　最后，看一下来自我国的数据

　　Circulation Research：2017 年 ACC/AHA 高血压指南对评估新生儿和母亲妊娠高血压相关风险的影响

　　

　　回顾性分析 2012 年至 2016 年在武汉分娩的 16345 例孕产妇资料，每名妇女的收缩压和舒张压在怀孕不同阶段的多达 22 次产前检查中进行测量。分别根据 2017 年 ACC/AHA 指南和 2003 年 JNC 指南对患者进行分组比较，

　　根据 2017 年 ACC/AHA 指南确定了 4100 名（25.1%）妊娠期高血压妇女，相比之下，采用先前定义的 4.2%。妊娠期高血压，而不是血压升高（亚临床血压升高），与母亲在妊娠期间肝、肾和凝血功能指标的改变以及新生儿不良出生结局风险的增加显著相关；妊娠期高血压的校正优势比（95% 置信区间）。第 2 阶段早产为 2.23（1.18-4.24），早期分娩为 2.05（1.67-2.53），小于胎龄为 1.43（1.13-1.81）。

　　结论：采用 2017 年 ACC/AHA 指南将导致妊娠高血压患病率大幅增加；在该队列中，妊娠晚期的亚临床血压升高与产妇和新生儿风险增加无关。因此，2017 年 ACC/AHA 指南可提高孕期高血压的检测，并努力降低产妇和新生儿的风险。需要在其他种群中进行复制。

　　我国的研究结果提示仅 2017 年 ACC/AHA 指南 1 级和 2 级高血压患者与不良妊娠结局相关，与 Lancet 子刊的研究相似。

　　总结

　　上述研究提示 2017 年 ACC/AHA 指南来定义妊娠高血压疾病，将提高该疾病的检出率，可能实现子痫前期的早期干预和管理从而改善母儿妊娠结局；而现有证据表明子痫前期的发病风险仅与 2 期高血压明显相关，特别在中低收入国家。

　　是否根据新的成人高血压指南降低妊娠期高血压阈值仍需进一步讨论。但在临床工作中，对于孕 20 周前收缩压 ≥ 130 mmHg 和（或）舒张压 ≥ 80 mmHg 的孕妇，产科医师应提高警惕、加强孕妇监护，以便了解此类孕妇的病情变化，有助于实现子痫前期的早发现和早预防，改善母胎结局。

　　作者：曾婵娟

　　策划：dongdong

　　插图：文献截图

　　题图：站酷海洛

　　长期征稿?/waiting/

　　参考文献：

　　1.Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention,detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines. Hypertension 2018; 71: e13–115.

　　2.Bello NA, Zhou H, Cheetham TC, Miller E, Getahun DT, Fassett MJ, Reynolds K. Prevalence of Hypertension Among Pregnant Women When Using the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Blood Pressure Guidelines and Association With Maternal and Fetal Outcomes. JAMA Netw Open. 2021 Mar 1;4(3):e213808. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.3808. Erratum in: JAMA Netw Open. 2021 Apr 1;4(4):e2112000. PMID: 33787907;

　　3.?Greenberg VR, Silasi M, Lundsberg LS, Culhane JF, Reddy UM, Partridge C, Lipkind HS. Perinatal outcomes in women with elevated blood pressure and stage 1 hypertension. Am J Obstet Gynecol. 2021 May;224(5):521.e1-521.e11. doi: 10.1016/j.ajog.2020.10.049. Epub 2020 Nov 4. PMID: 33157064.

　　4.Bone JN, Magee LA, Singer J, et al. Blood pressure thresholds in pregnancy for identifying maternal and infant risk: a secondary analysis of Community-Level Interventions for Pre-eclampsia (CLIP) trial data. Lancet Glob Health 2021; published online July 5. https://doi.org/10.1016/ S2214-109X(21)00219-9.

　　5.?Hu J, Li Y, Zhang B, Zheng T, Li J, Peng Y, Zhou A, Buka SL, Liu S, Zhang Y, Shi K, Xia W, Rexrode KM, Xu S. Impact of the 2017 ACC/AHA Guideline for High Blood Pressure on Evaluating Gestational Hypertension-Associated Risks for Newborns and Mothers. Circ Res. 2019 Jul 5;125(2):184-194. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.119.314682. Epub 2019 May 20. PMID: 31104583.