体外开窗技术在主动脉夹层腔内治疗中重建左锁骨下动脉血流的疗效分析

　　主动脉夹层是常见的外科危急重症，往往发病急、死亡率高，一旦夹层破裂，死亡率接近 100%[]。近年来随着腔内治疗技术的发展和普及，胸主动脉腔内修复（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已经成为治疗 Stanford B 型主动脉夹层的首选方法[]。为了进一步处理弓上分支受累的主动脉夹层，可以应用动脉旁路移植、平行支架、原位开窗、体外开窗等技术，这些技术的出现增加了 TEVAR 术的适用范围和安全性。对于破口、逆撕夹层或血肿靠近左锁骨下动脉的病变，腔内治疗时将主动脉支架覆盖左锁骨下动脉同期行左锁骨下动脉血流重建，重建血流的方法有动脉旁路移植术、开窗技术（原位开窗或体外开窗）或烟囱技术，腔内技术重建血流明显减少创伤，同时缩短手术时间[]。对于夹层破口累及左锁骨下动脉的 Stanford B 型主动脉夹层，近年来我们在体外开窗技术和烟囱技术重建左锁骨下动脉血流方面做了相关研究和总结，取得良好的效果，现报道如下。

　　2017 年 2 月—2020 年 1 月共入组 89 例患者，所有患者术前均进行超声心动图检查，入选标准：（1）年龄 18～80 岁；（2）临床诊断为 Stanford B 型主动脉夹层患者（发病<3 d），CT 血管造影（CT angiography，CTA）提示左椎动脉优势型；（3）夹层近心端破口位于左锁骨下动脉远心端且距离左锁骨下动脉≤15 mm；（4）患者及家属同意并自愿签署知情同意书。排除标准：（1）因手术入路异常不能行介入治疗；（2）临床考虑为结缔组织疾病导致的血管病变；（3）肾功能不全，严重心、脑、肺疾患；（4）合并其他疾病且预期生存期<1 年；（5）造影剂过敏者；（6）合并胸腹主动脉瘤；（7）不能配合完成随访者。

　　将患者分为两组，试验组：体外开窗技术重建左锁骨下动脉血流；对照组：烟囱技术重建左锁骨下动脉血流。本研究未采用随机分组方法，入院后经过筛选，结合患者意愿及入院顺序，以交替的方式分配到试验组和对照组，分组后治疗组医生才知道患者的分组情况。分配到试验组 44 例，分配到对照组 45 例。记录两组患者性别、年龄、体重指数、不良生活习惯、既往病史、破口数量、假腔分支血管数量、假腔/主动脉直径比（false lumen/aortic diameter ratio，FLi）、夹层是否累及腹主动脉。吸烟史定义：累计或连续 6 个月吸烟≥1 支/d。饮酒史定义：以标准杯酒精为参照，超过 14 杯/周或4 杯/d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）；见。

　　所有患者入院后均先保守治疗（镇痛、控制血压和心率），在亚急性期（10～14 d）行主动脉夹层腔内治疗。根据术前 CTA 检查，夹层近心端第一破口的位置距离左锁骨下动脉均≤15 mm。根据 CTA 影像资料测量结果，选择合适的主动脉支架，试验组结合 CTA 结果制定胸主动脉覆膜支架开窗的具体位置与大小，对照组结合 CTA 结果选择合适的左锁骨下动脉分支支架，主动脉支架和分支动脉覆膜支架，按 105%～110% 比例确定植入支架的直径。所有病例主体支架均选用先健 Ankura 支架，所有分支支架选择 Viabahn 支架（Gore 公司，美国）。

　　全身麻醉下，按 100 U/kg 标准进行全身肝素化，手术步骤均在介入治疗中心完成，穿刺股动脉（结合 CTA 结果，选择导丝容易进入真腔的一侧），预置 2 把血管缝合器（雅培，美国），置入 11F 血管鞘，泥鳅导丝引导导管从真腔进入升主动脉，更换 Stiff 导丝，并留置导丝于升主动脉；左肘部作小切口暴露左肱动脉并预置血管鞘，经导丝送入 5F 猪尾巴导管至升主动脉造影，明确病变位置及弓部分支血管位置，沿左肱动脉入路送入 Stiff 导丝，留置该导丝于升主动脉，随后沿股动脉入路经真腔送入 Lunderquist 导丝至升主动脉。

　　试验组术中后撤先健 Ankura 支架输送系统的外鞘，将主体覆膜支架前端释放出 5 cm。开窗位置选择在弓部大弯侧（背筋侧），结合术前 CTA 测量结果决定开窗大小，为了增加腔内对位的准确性，开窗直径比左锁骨下动脉直径大 10%～20%，并在开窗位置缝合“8”字金属标记。开窗完毕，将覆膜支架装回输送系统，肝素生理盐水反复冲洗，排尽气体。通过 Lunderquist 导丝送入先健 Ankura 支架，支架到位后暂停呼吸，经左肱动脉送入导管进行造影，暂停呼吸情况下进行定位，支架的覆膜边缘对准左颈总动脉后缘，开窗部位对准左锁骨下动脉，释放支架，恢复呼吸。撤出释放系统，更换 16F 血管鞘，收紧预置缝合线控制股动脉鞘周漏血，随后经导管进行造影确认支架形态和位置良好、左锁骨下动脉血流通畅、无内漏后，撤出所有导丝和血管鞘，缝合关闭各入路血管；见。

　　对照组病例从股动脉沿 Lunderquist 导丝送入支架主体，支架到位后暂停呼吸，经导管进行造影，暂停呼吸下进行定位及释放支架，支架的覆膜开始部位对准左颈总动脉后缘，释放支架覆盖病变部位。结合术前 CTA 选择合适的 Viabahn 支架，沿左肱动脉 Stiff 导丝送入 Viabahn 支架，近心端进入主动脉 0.5 cm，远心端不覆盖椎动脉，成功释放支架，撤出主体支架释放系统，更换 16F 血管鞘，收紧预置缝合线控制股动脉鞘周漏血，经股动脉血管鞘送入猪尾巴导管至升主动脉，行主动脉造影。造影确认主体支架、分支支架位置和形态良好、左锁骨下动脉血流通畅、无内漏后，撤出所有导丝和血管鞘，缝合关闭各入路血管；见。

　　记录两组患者手术时间、围术期相关并发症，术后第 7 d，第 1、3、6 个月复查超声心动图和 CTA 检查，评估左锁骨下动脉的通畅情况，是否存在内漏及假腔血栓化，是否发生逆撕性主动脉夹层，评估主动脉夹层腔内治疗后的修复情况。

　　采用 SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用 χ2 检验。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用 t 检验；不服从正态分布的计量资料以中位数和范围描述。P≤0.05 为差异有统计学意义。

　　本研究通过福建医科大学附属第二医院伦理委员会审查，批准号：［2021］福医附二伦理审字（126 号），患者及家属均签署知情同意书。

　　试验组手术时间较对照组长，差异有统计学意义［（126.16±7.53）min vs.（96.49±6.52）min，P=0.00］。试验组 1 例患者术后第 1 d 脑干出血死亡，对照组 2 例患者围术期分别因术中主动脉破裂大出血及术后 1 周出现多器官功能衰竭死亡。试验组围术期出现脑卒中 2 例、心肌梗死 1 例，对照组脑卒中 4 例、心肌梗死 2 例，两组患者围术期脑卒中、心肌梗死发生率差异无统计学意义（P>0.05）；见。

　　两组共 86 例患者完成随访，中位随访时间 31（13～48）个月，复查 CTA 见左颈总动脉血流通畅，无狭窄，主动脉夹层矫治满意，支架无移位；见。随访过程中试验组出现 2 例内漏，对照组出现 8 例内漏，试验组内漏发生率较对照组低，差异有统计学意义（P=0.04）；随访中试验组发生 2 例左锁骨下动脉闭塞，1 例逆撕性主动脉夹层，40 例夹层假腔部分或完全血栓化；对照组 1 例左锁骨下动脉闭塞，3 例逆撕性主动脉夹层，38 例夹层假腔部分或完全血栓化，组间差异无统计学意义（P>0.05）；见。

　　早期需通过杂交手术（TEVAR+人工血管转流）治疗累及左锁骨下动脉的 Stanford B 型主动脉夹层[]。随着腔内技术的发展和不同新型支架的出现（平行支架技术、开窗技术、一体式分支型支架等），目前国内外已可以实现 Stanford B 型主动脉夹层的全腔内治疗[]。主动脉夹层的全腔内治疗经过这些年的验证，效果确切[]，且手术创伤小、并发症相对较少[]。我中心近几年积累了一些全腔内治疗的经验，尤其在弓上分支腔内重建方面做了相关工作，TEVAR 介入治疗结合烟囱技术及开窗技术重建弓上分支血流的近中期疗效确切[]。

　　主动脉夹层 TEVAR 介入治疗时机我们选择在亚急性期，可以降低围术期死亡率[]。按 oversize 的标准选择主体支架（超过近端直径 5%～10%）。选择支架后经常遇到的问题是锚定区不理想，有近 40% 的患者病变累及了主动脉弓上分支，笔者结合本中心经验及文献[]，总结了 Stanford B 型主动脉夹层腔内治疗中锚定区不佳的几个主要原因：（1）主动脉夹层破口累及弓上分支；（2）逆撕夹层或血肿累及弓上分支；（3）锚定区主动脉直径不理想。当出现以上锚定区不佳的情况，我们需要将主体支架覆盖于近心端理想的锚定区，这种情况下最常受累的是左锁骨下动脉，覆盖左锁骨下动脉直接影响左锁骨下动脉及左椎动脉的血流，可能出现脑卒中、左上肢缺血等并发症，尤其是左侧椎动脉优势型的患者，重建左锁骨下动脉血流对于减少术后并发症尤为重要[]。术后脑卒中可能是由动脉内血栓或斑块脱落导致，本研究中试验组（4.7%）和对照组（9.3%）脑卒中发生率差异无统计学意义，但整体发生率比杂交手术的相关文献[]报道低。

　　目前重建左锁骨下动脉血流的方法有杂交手术、烟囱技术、开窗技术等，杂交手术延长手术时间，手术创伤大，围术期并发症比腔内治疗高[]。全腔内技术治疗主动脉夹层并同期重建左锁骨下动脉血流疗效确切，创伤小，围术期并发症少，也降低了死亡率[]。笔者结合文献[]及本中心经验将几个重建左锁骨下动脉血流的主要技术进行比较。烟囱技术：技术容易掌握，手术技巧要求较低，但分支支架和主体支架存在腔隙，可能导致术后发生Ⅰa 型内漏；分支支架与主体支架和主动脉壁产生力学作用，一方面增加逆撕性主动脉夹层的发生率，另一方面可能导致分支支架受压闭塞。原位开窗：手术难度低，不足的是体内原位开窗位置无法预估，可能导致开窗孔的形态不佳，进一步可能导致主体支架结构不稳定或者降低分支支架的远期通畅率。体外开窗：对于术前测量要求高，需精准定位开窗位置和设计合适大小的窗口，术中改造支架是缝合“8”字标记，可以增加支架的稳定性，也加强了锚定效果，主要不足是术中改造支架可能增加感染的风险，也增加了术后Ⅲ型内漏发生率，对术者要求高，术中定位难度大。

　　本研究采用了体外开窗和烟囱技术，由于体外开窗技术学习曲线较长，开始本研究前，本中心已经在体外开窗技术积攒了一定经验，因此研究中体外开窗组未出现定位失败病例。研究中试验组出现 1 例脑干出血死亡，患者围术期血压控制不佳，考虑高血压性脑出血可能性较大；对照组 1 例术中主动脉破裂死亡，结合术中造影考虑死亡原因为支架植入后夹层逆撕，病变的升主动脉破裂，患者术前 CTA 见主动脉壁钙化严重、主动脉弓接近于Ⅲ型弓，因此术中选用没有带金属裸区的主体支架可能更为合适；对照组另 1 例死亡原因为术后 1 周出现严重肺部感染、心功能不全、肾功能衰竭。研究中试验组支架改造时间（23.81±2.91）min，因此试验组手术时间较对照组长。对照组（18.6%）内漏发生率高于试验组（4.7%），与相关研究[]结果相似。本研究中对照组的内漏发生率略高于目前已有文献报道，原因可能是纳入研究的患者较少，导致研究结果的偏移，需要继续积累病例。内漏的发生可能减缓假腔血栓化进程，直接影响腔内修复的结果，严重时导致主动脉瘤样扩张或主动脉破裂死亡[]。本研究中对术后复查发现内漏的病例均及时处理。笔者认为对照组分支支架与主体支架之间的腔隙导致对照组Ⅰa 型内漏发生率高，术后对照组出现 6 例Ⅰa 型内漏，5 例予近心端植入短支架后内漏消失，1 例植入短支架后覆盖左锁骨下动脉，同期行左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管转流术，术后未出现脑卒中、左上肢缺血症状；对照组出现 2 例Ⅱ型内漏，其中 1 例并发主动脉瘤样扩张，予主动脉支架植入后内漏消失，另 1 例目前仍在进一步随访中。随访中试验组发生 2 例Ⅲ型内漏，1 例形成主动脉局部瘤样扩张，予瘤腔弹簧圈栓塞及左锁骨下动脉支架植入后内漏消失，另 1 例植入分支支架后内漏消失。对于 TEVAR 术后患者，定期随访，对并发症早发现早处理尤其重要[]。本研究中发生内漏的病例 80% 以上在随访 1 年内发现并及时处理，处理后随访效果满意。逆撕性主动脉夹层对照组比试验组多，可能是由于分支支架与主体支架和主动脉壁产生力学作用，导致夹层逆撕，但是差异无统计学意义，有待病例数量的进一步积累。参照相关研究[]，逆撕性主动脉夹层一经发现均积极外科治疗，本研究中 3 例行全弓人工血管置换，1 例行 TEVAR 术联合左锁骨下动脉、左颈总动脉原位开窗及头臂干烟囱支架植入术。体外开窗组随访过程出现 2 例左锁骨下动脉闭塞，第 1 例为术后 8 个月出现左上肢皮温降低、麻木，予经左肱动脉入路行左锁骨下动脉球囊扩张、支架植入术；另 1 例患者无症状，未进一步处理。烟囱技术组术后发现 1 例左锁骨下动脉闭塞，予分支支架球囊扩张及支架内植入 1 枚裸支架。笔者认为试验组可能由于术后主体支架窗口与左锁骨下动脉对位有偏差，造成左锁骨下动脉开口轻度狭窄，后期由于支架对主动脉内膜的刺激加速了动脉内膜增生，进而导致闭塞，也可能由于术后主体支架移位导致左锁骨下动脉闭塞[]，而对照组烟囱支架受主体支架压迫可能是左锁骨下动脉闭塞的主要原因。

　　本研究中两组患者的疗效评估结果相仿，笔者认为主要原因是两组患者采取 TEVAR 术治疗主动脉夹层在锚定区选择标准一致且术后均腔内重建左锁骨下动脉血流。相关研究[]表明假腔血栓化反映了腔内治疗的效果，假腔完全血栓化后才能真正隔绝真腔，我们术后随访并比较了假腔血栓化的情况，试验组和对照组差异无统计学意义（P>0.05）。从经济层面出发，烟囱技术多使用了一个分支支架，平均费用超过体外开窗；开窗技术则对手术技巧要求高，学习曲线长，术者熟练程度也影响支架改造时间。笔者结合本中心经验及文献[]，对于体外开窗有如下几点体会：（1）支架改造应精准测量，开窗直径比左锁骨下动脉直径大 10%～20%，缝合“marker”作为精准定位参照物；（2）经左肱动脉留置导丝于升主动脉，导丝可作为精准定位参照物，窗口对位失败后可经导丝补救性植入分支支架；（3）支架改造的操作平台选择重新准备的干燥无菌手术台；（4）覆膜支架装回输送系统后反复用肝素生理盐水冲洗，避免空气残留导致脑卒中；（5）释放支架时暂停呼吸，尽量降低收缩压以便精准定位；（6）对位失败及时植入分支支架。

　　综上所述，对于适合腔内治疗的主动脉夹层患者，体外开窗和烟囱技术重建左锁骨下动脉血流的安全性和疗效相似。在充分掌握体外开窗技术的情况下，体外开窗费用较低，疗效确切，值得进一步推广。希望本研究能为临床提供一定参考。

　　利益冲突：无。

　　作者贡献：李冬霖负责论文设计，数据整理与分析，论文初稿撰写；陈卢峰、李荣宾、蔡旭东负责论文设计、审阅与修改。