精神健康的伦理分析

　　    精神健康已成为当代公共健康领域面临的世界性难题，并对人口健康和社会经济发展产生着巨大的影响。世界卫生组织2001年报告指出，全世界约有4.5亿各种精神和脑部疾病患者，而且每4个人中就有1人在一生中的某一时期会出现某种精神障碍。也有数据表明，在美国每年早卒的人口中，大约50%与精神疾病及相关行为和生活方式有关。目前我国大约有1600万精神疾病患者，约占疾病总负担的20%。据世界卫生组织推算，我国精神疾病负担到2020年将上升到疾病总负担的1/4。这一局面的改善亟待各个相关学科研究精神健康问题，而对于精神健康的伦理分析也凸显出独特的意义。

　　    精神健康的界定

　　    我国学术界通常把“精神健康”和“心理健康”两个概念混淆使用，这样做便有可能忽视对于精神健康的深入研究。事实上，这两个概念能否等同取决于讨论的具体情境和学科背景。从伦理角度分析，“精神”主要表现为人类拥有的一种顽强的追求意义的意志，不仅要超越看得见的世界，把看不见的世界作为自己的精神支柱，也要探索人自身存在的本体论意义和追求人的终极关怀。显然，这种探索和追求离不开人与自身、人与社会，以及人与周围世界的关系，因此，精神健康似乎更关乎人的认知、意志、观念和关系层面，与社会政治、经济和文化环境紧密相关。然而，心理健康则属于心理学领域，更关乎人的生理、人格和情感层面，与个体的身心发展及其性格特点相关。因而，尽管精神健康与心理健康密切相关，但前者的外延与内涵却更为宽泛和复杂，包括人的价值观和人生观，以及精神信仰和道德观等因素，这也可以解释为什么世界卫生组织新近把人的道德品格纳入健康范畴，成为衡量健康的重要指数。

　　    精神健康本身是一个模糊而有争议、但又十分值得探究的概念。由于其难以界定，人们通常便会联系精神疾病来定义精神健康。然而，这样做又会遇到新的困难:精神疾病也是一个模糊的概念，甚至在20世纪60、70年代，在哲学家、社会学家和精神病学家之间就有过一次激烈的争论，讨论“从严格意义上说，是否存在着精神疾病”的问题。因为倘若我们把疾病定义为身体的某一部分、某种功能和某一器官处于功能低下状态的话，就无法确定“精神疾病”的存在，其原因在于精神疾病存在于非物质化的、非客观化的思维环境中，难以像身体疾病一样进行明确的病理学描述和诊断，因而便有人得出结论说，精神疾病实际上是一种社会建构，它只是在有了疾病分类概念之后才得以出现，而且多半是由人为的标签所导致的。虽然这一争论最终并没有得到令人满意的结果，但却让人们更为谨慎地强调两种“疾病”概念——disease和illness,前者代表一种病理学过程，后者则是对前者及其类似情况的主观体验。这一区分也使我们意识到，同身体疾病相比，对于精神疾病的判断更偏重于人的主观方面,这也正是精神疾病应当恰当地表达为mental illness，而不是mental disease的原因。从伦理角度分析，如何定义一个对象不仅关乎人们的认识水平，更取决于他们的价值期待。前者决定这一定义是否能够揭示出问题的本质，获得解决的方法，而后者则体现出人们对于解决这类问题所能期待的结果。从这一意义上说，精神疾病可以有广义和狭义之分:前者通常与心理上的痛苦和人们总体上的不幸福状态相关;后者则指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，由于大脑功能失调所导致的认知、情感、意志和行为等精神活动方面不同程度的障碍。相应地，从广义上说，精神健康指在精神上有独立性和自主性，能够很好地把握环境和现实，积极面对人生和自我的状态。用世界卫生组织提出的精神健康标准测量，这种状态表现为“三个良好”——良好的个性人格、良好的处世能力和良好的人际关系。从狭义上看，精神健康便是指没有精神疾病或者精神障碍。当然，这些概念也会随着科学和社会的发展进步，以及人们价值观的变化而不断地改变，并非是固定不变的。

　　    我们这样定义精神健康的价值期待是：在我国社会从传统到现代转型的急剧变迁中，不同阶层的人们都会在不同程度上面临生存和发展的压力，并在对于存在意义、自我身份和终极关怀的追求中感受到前所未有的焦虑和困惑，致使精神疾病在社会上普遍流行和蔓延。面对这种局面，在现阶段我们应当从基础做起，把狭义的精神健康——“没有精神疾病或者精神障碍”作为构建精神健康社会的基本目标。

　　    精神疾病的社会成因

　　    学术界对于精神疾病成因的理解也经历了一个漫长的过程，而且至今众说纷纭。精神疾病有着十分复杂的病因，而且无疑地与遗传和生物因素相关。然而，从伦理角度分析，似乎更应当关心精神疾病的社会成因，关心什么样的社会环境诱因为那些有遗传性精神疾病基因缺陷者的相关基因表达提供了机会，以及如何从社会环境出发识别和确定精神疾病的风险因素，以便达到预防的目的。

　　    对于这种社会成因，大体上有三种不同看法：其一是联系人们的经济地位说明精神疾病的社会成因。例如19世纪的一些学者发现，精神疾病与贫困和道德上的邪恶相关，除了特定的器官性病变之外，引起精神疾病的主要原因是三个W——焦虑、生活必需品的缺乏和邪恶（worry,want,wickedness）,因此，相应的对于精神疾病的治疗是三个M——秩序、肉食和道德（method,meat,morality）。其二是联系现代性的理性话语霸权和社会权力结构来进行说明。例如福柯相信，理性的存在决定精神疾病的存在及其必然性，他试图追求摆脱理性在我们身心上的重负，从其对立物——非理性、沉默和空白乃至疯狂中追溯真理的历史，认为精神病学及其制度化本身是为了解决社会问题产生的，精神疾病是由在社会中占居主导地位的理性和权力话语所决定的。其三是来自流行病学的一种解释。这种观点认为，社会结构所形成的经济和政治关系是疾病分布的决定性因素，因为这些关系决定了不同的社会群体会由于自身的社会地位而在健康方面受益或受损，因而应当综合生物医学、生活方式、文化、行为和社会因素分析各种流行病，包括精神疾病的成因。

　　    分析上述看法，我们可以得出三点结论：其一、精神疾病与精神健康是多重因素互动的结果，因而对于精神疾病的防治和精神健康的促进也并非是单纯的医学问题，而是关系到经济、政治、文化和道德等诸多因素的社会问题。社会环境对于精神健康和精神疾病具有决定性影响，它直接决定不同社会群体的精神健康状况和精神疾病的患病率。其二、理性和权力话语霸权决定精神疾病患者被排斥的命运。因而，应当警惕在精神健康与精神疾病判定上的理性与权力的话语霸权，避免以不恰当的“权威”方式为他人贴上“精神病患”的标签加以社会排斥，在这方面，社会应当提供相关的制度、法律和道德保障，精神卫生立法势在必行。其三、必须从宏观的社会发展和公共健康出发来保护和促进精神健康。从学科意义上说，对于精神健康的伦理学研究不应仅仅关注个体患者的健康保健，关注健康的医学决定因素，以及医德和病人权利问题的医疗保健层面的生命伦理学研究，而是应关注人口健康，关注健康的社会决定因素和疾病的预防，以及关注如何增进公共福利和社会公正的公共健康层面的生命伦理学研究。精神健康的概念属于“大健康”概念，必须通过社会的政治经济发展、制度建设和政策完善，以及政府和全社会的共同努力来实现。精神卫生立法也并非是构建一个行业法规的简单问题，而是关系到国家政治、经济，文化、医疗卫生和人权保障，以及社会公共安全的重大问题。

　　    改善和促进精神健康的主要任务

　　    从伦理角度来看，当前改善和促进我国精神健康状况的主要任务有：

　　    其一、提高社会和政府有关部门对于精神健康服务的责任意识。20世纪初以来，人类疾病谱系出现过三次大的转变，威胁人类健康的疾病历经了从20世纪初的传染病到20世纪前半叶的各种紧急事故、创伤和传染病的转变，以及从第二次世界大战结束到20世纪末的慢性病如冠心病和癌症等疾病的变化。而且据专家预计，21世纪的人类疾病正在从以慢性的、生理性为基础的疾病转变为以慢性的、情感性和精神性为基础的疾病。也正是由于人类的疾病越发地走向精神和情感层面，它所导致的社会无序也变得更为内在、更为深刻和更为复杂。因而社会和政府有关部门应当高度重视精神健康服务问题，通过社会干预的方式缓解现代人的精神压力，预防和减少精神疾病的发生。

　　    其二、公平地分配精神健康服务。社会公正是公共健康的历史梦想和前进的驱动力。美国哲学家诺曼·丹尼尔斯认为，一个社会关于公共健康的政策和宏观决定取决于四个因素：1、在一个社会中将存在什么样的健康保健服务？2、谁将获得这些服务，以及它们建立的基础是什么？3、由谁来提供这些服务？4、将如何分配支持这些服务的财政负担？在精神健康服务领域，讨论这些基础问题首先要满足一个原则——社会公正，它主要体现为三个基本要求：不歧视、自然公正和分配公正。要求不分种族、人种、性别和宗教等差异公平地对待每一个人，以社会制度和政策形式上保证把精神健康服务落实到每一个公民。在强加人们一种负担或者拒绝给予一种利益时，应当具有程序上的公正，按照已有的准则和原则保护和赋予人们权利。然而，目前在许多国家都存在着严重的精神健康服务分配不公正的问题，这尤其体现在精神健康服务方式的确定、分配、资助等方面。作为一个发展中国家，我国的卫生预算在精神健康方面的投入还十分有限，这与我国精神疾病总负担的状况形成了鲜明的对比，因而，如何公正地分配这些有限的资金便成为精神健康领域面临的一个严峻的伦理挑战。

　　    其三、关注社会困难群体，尤其是关注老年人、贫困人口、儿童及青少年，以及女性的精神健康问题。精神疾病和障碍人群，以及社会其他困难群体在某种程度上说都是需要更多社会关怀的精神健康困难群体。根据美国学者R.特勒斯对精神健康的社会学研究，精神疾病与性别、年龄和社会阶级有着密切关系，女性出现忧郁症的比率一般较高，青年期是一个高度焦虑的时代，而在社会最下层中，精神分裂症的发病率最高。目前，我国存在的“未富先老”、贫富差距以及儿童和青少年、女性精神健康等方面的问题要求全社会行动起来，重视对于精神健康困难群体的精神疾病防治工作。2007年，卫生部提出我国目前重点防治的精神疾病是精神分裂症、抑郁症、儿童青少年行为障碍和老年痴呆症，这实际上表明政府有关部门已经关注到精神健康困难群体的需求，但所关注的范围还应扩大到女性、社会低收入群体和边缘人群等。

　　    其四、加强对于精神健康的伦理学研究。精神健康伦理是公共健康伦理的一个分支，旨在研究精神健康领域的伦理问题。这是一片尚待开拓的处女地，拥有广阔的研究前景和空间。在现阶段，它所应当关注的主要课题有：如何利用我国优秀的伦理文化传统建构现代人的精神世界；精神卫生立法的伦理基础；精神健康医疗保健资源分配的公正性；政府和社会对于精神健康的伦理责任；精神疾病防治中的伦理原则；精神健康专业人士的职业道德，以及公民精神健康道德教育等。

　　    2001年，世界卫生日的主题是“精神健康”，其口号是“消除偏见”和“勇于关爱”，这也应当是当前防治精神疾病和促进精神健康的伦理目标。    （作者单位：清华大学哲学系）