保乳还是切乳？乳腺癌患者还能生孩子吗？我省权威专家全面解读乳腺癌25个知识点

　　刘彧：浙江大学医学院附属第一医院乳腺疾病诊治中心副主任医师

　　

　　胡少华：中国医师协会精神科医师分会精准医疗专委会副主任委员、浙江大学医学院附属第一医院精神卫生科副主任

　　

　　1、乳腺癌的5个前兆

　　1． 乳腺发现肿块。很多患者会在无意之间发现自己的胸部有肿块，但是却不在意，大家一定要重视。（事实上，肖于在体检前一段时间就已摸到自己乳房有肿块，并且偶尔有刺痛，但她当时并没有当回事。直到体检外科检查中，被发现胸部有肿块，B超检查、经穿刺确诊乳腺癌。）

　　2． 乳头有血性溢液。当发现乳头出现血性溢液，要警惕患乳腺癌的风险，及时找专科医生检查。

　　3． 乳房表面皮肤发生改变。最为常见的是乳房表面皮肤有橘皮样的改变，出现一个像小酒窝的凹陷。

　　4． 乳头和乳晕会有异常。乳头乳晕湿疹样改变，如果乳腺癌位于或接近乳头的深处，就会引起乳头回缩，如果离得较远，就有可能出现抬高或回缩情况。

　　5． 腋窝淋巴结肿大：基本上25%的乳腺癌患者有腋窝淋巴结转移情况。

　　

　　2、月经后的7-14天自检最好

　　傅佩芬：乳房的自我检查最好是在月经后的7-14天。此时体内的雌激素对乳房的影响最小，疾病最容易被发现。

　　3、5类人属于乳腺癌高危人群

　　1.有明显的乳腺癌遗传倾向者，即家族中有相关疾病者；

　　2.明确有BRCA基因突变的；

　　3.从未生育哺乳过的、月经初潮早（12岁前来月经的）、停经迟（55岁以后才绝经的）；

　　4.曾经做过胸部放疗的；

　　5.饮食不健康，经常吃高脂高热量食品，或情绪长期处于焦虑抑郁，以及长期雌激素替代治疗的。

　　4、乳腺癌早期筛查很重要

　　刘彧：早期乳腺癌的五年生存率可达90%以上，因此早期筛查相当重要。通过有效、简便、经济的筛查，可以早期发现、早期诊断及早期治疗，最终目的是降低乳腺癌患者的死亡率。这其中，钼靶、乳腺B超是乳腺癌的重要筛查手段。

　　40岁以上女性，没有乳腺癌高危因素的，建议每年做1-2次的乳腺B超检查，或每隔1-2年做一次钼靶检查。但如果有乳腺癌、卵巢癌家族史等乳腺癌高危人群，除了选择常规的乳腺B超和钼靶检查，乳腺核磁共振也是比较好的选择，可以在医生的指导下选择。

　　5、保乳手术还是切乳手术？

　　傅佩芬：乳腺癌手术的治疗方式有很多，大致可以分为两类，即保乳手术和全切手术。保乳手术是指切除乳腺内的肿块和部分乳腺腺体，但保留完整或大部分乳房。而全切手术，顾名思义，就是采用乳房切除术，同时针对不同患者的需求，在切除的同时（术中）就进行乳房修复与重建（即刻重建），或在术后，择期进行乳房重建（延期重建）。

　　如果可能，切乳患者应尽量在切除乳房的同时重建乳房，以恢复女性自信。

　　6、什么样的患者可以保乳？

　　什么样的患者只能切乳？

　　傅佩芬：目前来说，保乳手术是乳腺癌手术治疗的首选方式。既根治了肿瘤，又保留了患者的乳房形态，使得患者在身体和心理上获得很好的治疗。当然，保乳手术并不仅仅是挖出乳房肿块，它首先要保证切除的范围周边的病理检查是阴性的，同时手术后患者能够接受标准的放疗以及乳腺癌全身治疗。

　　但不是所有的患者都适合保乳手术。哪些病人不适合？

　　1.肿瘤范围比较大，肿瘤占据乳房比较大的比例。当医生评判局部切除会严重影响外观时，就不能保乳。

　　2.肿瘤的分布是多灶性，多中心性的，简单来说，就是一个乳房里有好几个肿块，可能也不能保乳。

　　3.因为某种身体情况而不能接受术后放疗的。因为保乳手术后，为防止复发转移，必须要接受放疗。保乳手术加放疗的治疗效果等同于切乳手术。

　　7、是否保乳，病人的意愿是第一位的

　　刘小蕉：是否保乳，首先要把病人的意愿放在第一位，和患者的沟通很重要。有的患者恐癌，每天想着会不会复发转移，这类患者就不合适保乳。

　　肖于当时是左乳导管癌2级，但是病理类型是luminal B型，需要化疗。幸运的是，手术过程中，她的切缘是阴性，可以保乳。给她制定的治疗就是手术、化疗、放疗、内分泌治疗。

　　8、乳房重建技术利远大于弊

　　乳房重建，即“乳房再造”，是指通过手术帮助失去乳房的人再造一个新的乳房。目前，乳房重建有3种方式：假体植入、自体皮瓣重建（包括背阔肌皮瓣乳房重建，横行腹直肌皮瓣乳房重建，腹壁下血管穿支皮瓣乳房重建，以及比较少见的臀大肌皮瓣乳房重建等）以及自体重建联合假体植入。

　　从手术形式上来讲，乳房重建分为即刻重建和延期重建。

　　即刻重建，是指在乳房切除的同时，完成了乳房的重建。也就是在乳腺癌根治术后立刻重建乳房，和手术治疗同时进行。目前，大部分乳腺癌患者在手术切除乳房时可以同时开始重建工作，一台手术结束，乳房切除和乳房重建同时完成。此外，有些患者切除乳房时可以保留乳房和乳头，在乳房重建上难度和耗时会减少。

　　即刻重建的好处是，病人在心理上没有丢失乳房的过程，同时重建后的乳房外观也不错。同时，即刻重建的乳房残留组织顺应性好，可以最大限度地保留乳腺美学元素，以达到最佳的美学效果。

　　而缺点则在于，因为是重新塑造一个乳房，在塑造过程中，可能会出现和原先的乳房有一定程度的不对称，同时，也可能因为重建手术过程中出现一些并发症，康复时间比普通的切乳手术时间相对长一些。

　　延期重建，一般是在乳腺癌术后择期（一般在手术1年后，或放疗后半年至1年最有）再进行乳房重建手术。手术难度比即刻重建大，往往需要分多次做。先做一个乳房的整体样子，过3到6个月再做乳头，半年后对乳头进行纹身，做到逼真，整个过程往往耗时1年左右。目前，要求乳房重建的患者越来越多。

　　傅佩芬主任有个老病人，没重建乳房之前，经常给她发微信，说三四年没出门参加社交活动，觉得一出门社交，别人总会盯着她的胸部看。后来，做了乳房重建后，信心大增，朋友圈里都是她出去旅游或和姐妹们参加聚会的照片，心态完全不一样了。

　　延期重建的坏处是，患者会经历几年失去乳房的痛苦，同时要经历再次手术的创伤。而延期重建的好处，可以避免放疗对重建乳房的不利影响。

　　傅佩芬说，乳房重建，“利远大于弊”。首先，对于女性乳腺癌患者来说，拥有一个完整的乳房，就像拥有了“第二次生命”，心理上，她们原先因失去乳房的自卑、焦虑、抑郁情绪可以得到缓解；生理上，也能增加夫妻生活的质量。从长远来看，对婚姻、家庭幸福都是有利的。

　　其次，乳房重建，并不会像大家担心的那样，导致乳腺癌复发，也不会影响后续辅助的放疗和化疗。

　　9、我国乳腺癌术后重建比例不高

　　约80%的医院乳房重建率<10%

　　2012年，国内36家医院的调查报告显示乳房重建率仅占4.5%，近年来，尽管乳腺癌术后乳房重建已经受到临床医师的广泛关注，但是，国内乳腺癌术后乳房重建的比例仍然不高。

　　是什么原因制约了开展乳房重建手术？《乳腺癌术后乳房重建专家共识》认为，主要是因为医患双方对于乳房重建与肿瘤安全性的关系认识不足；技术难度大，人才培养周期长和团队协同能力要求高；高值耗材费用昂贵；患者教育不足，导致重建手术的依从性差等。

　　浙大一院乳腺疾病诊治中心很早就开展了各项乳房重建技术，在省内居于领先地位。“我们中心去年完成了872例乳腺癌手术，保乳率26%，乳房重建率10%多，虽然看起来重建率不高，但在省内甚至全国，这个重建率已经算高的了。”傅佩芬表示。

　　10、化疗对乳房重建有影响吗？

　　傅佩芬：目前学术界的主流意见是，化疗不影响乳房重建。国际上有一些小规模的回顾性研究，化疗并不增加乳房重建的感染率和假体丢失率。

　　11、乳房重建全部需要自费吗？

　　傅佩芬：在欧美，乳房重建已经列入医疗保险范畴，正因为纳入医保，美国的乳房重建数量有显著上升，目前，美国切除乳房患者的乳房重建比例已超过50%。

　　在我国，目前乳房重建全部都是自费，一般重建费用差不多2万元-5万元。

　　12、自体组织重建和假体组织重建的利弊？

　　乳房重建两种常见的重建方式为假体和自体组织重建。

　　假体重建一般是将充有硅凝胶的假体置于乳房切除后的胸大肌后方，若胸大肌组织不足，则需要补片修补。

　　自体组织重建是指将自身供区的组织皮瓣移至前胸壁，供区包括腹部、后背、臀部或大腿，其中以背部和腹部较为常见。

　　采用 自体组织重建乳房的优势在于，通常在外形和手感上比采用假体重建的效果更加自然。此类手术的缺点就是重建手术时间和恢复时间较假体重建均更长。

　　假体组织重建乳房的优点是手术方法简单、无供区并发症、手术时间相对短及术后恢复快于自体重建。但假体重建也有其局限性，比如重建乳房与对侧乳房对称性差，可能出现包膜挛缩使得重建的乳房触感较硬等风险。

　　13、平价药还是自费药？

　　刘小蕉：目前，化疗药物有多种搭配方式，患者可选择的药物较多。临床上，除了保证病人的基本治疗，乳腺癌更注重个体化的治疗方案。比如有的患者希望选择对心脏毒副作用少一点的药，有的希望选择尽量不掉头发的药，在保证化疗效果的前提下，因人而异，选择化疗药物。

　　14、PICC与输液港

　　化疗是一种全身的治疗，其中包括静脉给药。因为化疗药物会对血管壁造成损伤，因此不能直接通过周围静脉去输注，而是要通过中心静脉输注。常用的就是通过输液港或PICC置管输注化疗药物。

　　PICC置管是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直接进入心脏附近的大静脉。它避免了化疗药物与手臂静脉的直接接触。大静脉血流量大，化疗药物可迅速稀释，防止药物对静脉的刺激。

　　输液港是完全植入人体内（前胸壁）的闭合输液装置，可为患者提供长期的静脉血管通道。通过皮下植入港体，连接导管，建立中心静脉通道，适合肿瘤患者长期化疗需要。

　　目前，PICC置管的管路留置可达到1年，但输液港可以使用至少10年。同时，因为输液港完全植入体内，不像PICC导管那样路在患者体外，比较隐蔽，同时安全且并发症少，成为越来越多癌症患者化疗时的首选。

　　15、肿瘤病人的四个心理阶段

　　胡少华：肿瘤病人一般有四个阶段的心理状态，即否认期、求索期、抑郁期和知命期。

　　否认期，指的是不少病人在初次被诊断为恶性肿瘤后，会否认自己犯病，不愿意去接受自己患病的现状。这个时期，患者会出现复杂的心理状态，比如采取回避的态度，或者像主人公肖于一样，愤怒、抱怨，把一些负性情绪发泄在身边最亲的人身上。所以这也是为什么肖于患了乳腺癌后，会非常羡慕健康的同龄女性，从而抱怨自己的人生为什么会遇到不公平的待遇。

　　求索期，是指当负性情绪慢慢消退后，患者逐渐接受了现实，她会采取各种方式积极配合治疗，通过各种方式寻求疾病的治疗信息。

　　而当求索治疗的过程中出现了治疗的抵抗或者对治疗不满意，很多患者会出现抑郁期。有些患者治疗后，治疗效果没有达到自己的预期，会出现临床的抑郁症状，包括对生活无望、兴趣下降，甚至产生一系列抑郁相关的自杀意念、自责、内疚。

　　经过抑郁期，则到了知命期。这个时候，肿瘤患者通常会接纳命运的安排。

　　16、化疗后为什么会掉头发？

　　傅佩芬：乳腺癌患者在化疗以后掉头发是比较常见的副作用。乳腺癌常见的化疗药物，包括阿霉素类，环磷酰胺类，紫杉类，这其中，阿霉素类和紫杉类药物对头皮毛囊细胞有比较大的损伤。

　　化疗药物可以杀伤增生比较快的细胞，比如说癌细胞就是一种增生比较快的恶性细胞，化疗药物能对它进行有效的杀伤，但是人体也有一些增殖比较快的细胞，比如像毛囊细胞，它的增殖速度也是比较快的，因此它对化疗药物也比较敏感，所以化疗以后头发会脱落，但是这种脱落可以恢复，在停止化疗大概1到3个月，它逐渐的就长起来了， 因此病人不用特别担心化疗了以后头发掉了会不会不长的问题。

　　17、所有的美食都味同木屑

　　刘彧：化疗期间，患者会出现胃口不好吃不下东西，或者恶心呕吐等现象。这是化疗常见的副作用。主要是因为化疗药物损伤了消化道粘膜细胞，导致消化功能紊乱和消化吸收功能障碍。

　　18、噩梦与美梦

　　胡少华：从作者的描述来看，她从高空坠落、牙齿都脱落等等情景，其实反应的是一种紧张焦虑的心情。

　　梦境里面所经历的那种鲜明的场景，其实跟她白天这种焦虑抑郁的情绪有关。牙齿脱落，更多带来的是她对生命意志力的丧失，或者说是乳腺癌带来的对身体摧残的丧失感。而当白细胞升高，身体得到恢复，情绪的改善就自然会带来美梦的出现，梦境会变得有颜色，非常的轻松。

　　肿瘤患者的这种 梦境体验，和她们白 天的情绪一样，是波荡起伏的，一定程度上可以整体反映患者整个精神状态的变化。

　　19、最后一次化疗时想为自己买块墓地

　　胡少华：患者在经历了多次化疗带来的身体摧残后，慢慢接受了这个疾病给自己带来的生命挑战，所以会去想到买墓地，这其实也就是到了知命期。做好了人生可能会有风险的心理准备，也给自己留了些可能会面临生命垂危，或者说生命消亡的可能性。

　　所以说，这应该是一种比较良好的，积极的心态。准备好应对生命带来的一种急剧变化的心理准备，也说明患者本人已经开始慢慢接受自己患病的现状，是一种更理性的心智。

　　20、对抗抑郁这件事

　　胡少华：患了乳腺癌以后，患者会出现严重的心理压力，进而产生抑郁。肿瘤病人出现抑郁既有心的因素，也有生物学因素和机制在里面。

　　现在被认为，抑郁症是乳腺癌的独立高危因素，很多患乳腺癌的患者，生病前其实就已经具备了一些人格特征，在被诊断乳腺以后，更容易比一般人可能出现情绪上的一些波动，出现焦虑、抑郁，或者说不满。这在国外的很多一些回溯性的研究当中也被证实。

　　丹麦的一项对于23万例女性乳腺癌患者的追溯中，发现有30%的乳腺癌女性在被诊断为乳腺癌之前，曾经用过抗抑郁药。其中还有3%的人，曾经因为抑郁症住院过。这些曾经有过抑郁病史的人群，在被诊断乳腺癌以后，有高达80%的人继续需要用抗抑郁药来改善情绪和症状。所以这就说明了抑郁作为一个精神疾病，会影响我们的躯体，特别是肿瘤的发生。在抑郁发生过程当中，我们的免疫系统会下降。跟肿瘤相关的保护因素也会减弱，所以会增加罹患各种肿瘤的风险。

　　对于女性来说，罹患乳腺癌，同时又伴随严重的抑郁，会导致她回避一些合理治疗的机会。更多女性患者会拒绝手术治疗，或者延缓一些积极的治疗机会。

　　有研 究指出，很多女性患者出现抑郁以后。需要使用抗抑郁药，比如新型抗抑郁剂。有人担心抗抑郁药会增加乳腺癌复发风险。其实，一定程度上，不但不会增加复发风险，反而会延长乳腺癌患者的生存期，改善生活质量。

　　如果乳腺癌患者治疗期间不幸发生抑郁，除了药物治疗以外，要积极调整心态。包括重新安排自己的人生目标，改善生活方式，保持良好的饮食，和积极的社交，也可以培养一些新的乐趣，这些非药物的治疗同样可以帮助乳腺癌患者克服抑郁症状的发生。

　　21、放疗后为什么手臂抬不起来？

　　刘彧：放疗后手臂伸不直或抬举困难，可能跟神经暴露、损伤都有一定关系。同时，切乳手术会造成大的刀疤，在恢复过程中，刀疤会绷紧，这个时候，做外展运动、抬举运动，手臂就会受限。但是这种受限，通过康复锻炼，是可以慢慢恢复的，因为组织是活的，可以拉伸。

　　但如果患者术后不做康复锻炼，当疤痕彻底形成，错过最佳修复时间，就可能引起永久的固定，造成手臂活动功能障碍。

　　当然，过早锻炼也不行，容易出血，引起淋巴漏，所以患者术后，要在医护人员的指导下，根据康复时间节点坚持正确的康复操、“爬墙”、拉吊环等功能锻炼。

　　22、生育不会增加乳腺癌的复发风险

　　刘彧：乳腺癌患者的生育问题，很多人存在认识误区，认为得了乳腺癌就不能再生育了。这是错误的。生育不会增加乳腺癌的复发风险，甚至有可能对乳房有保护性作用。

　　问题在于，很多乳腺癌患者要接受内分泌治疗，往往一治疗就是5年，甚至10年。这一整套治疗做下来，女性可能就错过了生育的机会，并且化疗对卵巢的破坏很严重，对于很多女性来说，意味着失去了生育的机会。

　　如果乳腺癌患者生育愿望强烈，需要和你的主治医生沟通，因为内分泌治疗是可以停止的，一般建议停止治疗半年后再准备怀孕（内分泌治疗可能会导致胎儿畸形）。

　　不过，停止内分泌治疗，患者要做好面对中断治疗的1-2年间，可能存在复发风险的心理准备。

　　傅佩芬：生育不会影响乳腺癌复发，但乳腺癌治疗的措施里，对生育的影响是比较大的。化疗以及内分泌治疗，对卵巢功能有损伤和打击，当结束化疗或者内分泌治疗后，卵巢功能能否恢复正常，很难讲。

　　随着乳腺癌患者的越来越年轻化，在制定治疗措施前，对于年轻的乳腺癌患者，会先进行生育咨询。对于有生育要求的已婚患者，可以采取冷冻受精卵，或通过伦理支持，冷冻卵子等方式，或用药物卵巢功能抑制等办法，使得患者能最大限度保留今后生育的可能性。

　　23、夫妻关系对患者的预后影响很大

　　刘小蕉： 夫妻关系对乳腺癌患者的影响很大。我接诊的很多患者都是离异的单身女性。夫妻关系不和谐，婚姻不幸福的女性，乳腺癌发病率就会高很多。我常常跟患者说，既然婚姻保不住，一个人也要活得精彩。乳腺癌患者的预后康复，也跟夫妻关系好坏密切相关。

　　丈夫关心体贴、对妻子无微不至照料的，妻子往往康复地比较好。而丈夫呵护少，患者一直处于不良情绪中，今后复发转移的概率就会增大。

　　刘小蕉曾接诊过一个女患者，40多岁，离异后长期闷闷不乐，心理不舒畅，再加上一个人带孩子，孩子刚好高三要面临高考，操心的事情多，压力一直很大，之后一次体检，发现乳房有肿块，确诊乳腺癌。而另外一个患者，确诊后，每次化疗丈夫都推掉工作，陪在她身边，让人很感动。

　　肿瘤的免疫治疗，其实就是提高身体的免疫力，最重要的一点，就是要心情愉悦，任何外来药物，都没有内在免疫力提高来得好。

　　24、如何面对亲友患癌？

　　刘彧：在肿瘤病人的诊治及康复过程中，家属所起的作用绝不小于医生和护士。那么如何面对亲友患癌？

　　首先要正视并且了解乳腺癌这种疾病。乳腺癌治疗效果非常好，五年生存率在80%以上，其中早期的乳腺癌患者生存率可以达到95%以上。所以当亲友患上乳腺癌，千万不要放弃，尽早去正规医院配合医生做积极治疗。哪怕是晚期乳腺癌，出现肝转移肺转移的，平均生存期也有数年。

　　但癌症是一个漫长的治疗过程，对于家属来说也是一个漫长的陪伴过程，家属要先调适好自己的心情。

　　第二，理解患者的情绪波动，帮助患者尽快度过“不能接受”的阶段，进入“接受阶段”。

　　第三，不要过于小心，要让患者感受到，无论如何，家人都会永远陪伴在左右。要避免抱怨，给本就敏感的患者增加心理负担。同时，不建议将患者过于特殊化，帮助患者尽快回归社会。

　　25、医生对肿瘤患者的一些建议

　　1、不要谈癌色变。心态要放好。疾病来了，既来之，则安之。积极配合医生治疗 ，大部分早期乳腺癌患者的预后是非常好的。

　　2、随着医学的进步，不断有更好的新药出来对付乳腺癌，今后，乳腺癌的治疗效果会越来越好，要信任医生，一起努力。

　　3、发现问题，一定要尽早到正规医院接受正规治疗，不要偏听偏信民间偏方，乱买各种保健品吃。

　　刘小蕉讲了一个让她印象深刻的病人。“这位患者是个文化人，确诊前半年，乳腺B超就显示乳房有肿块，需要尽快找医生复诊，尽早治疗。但她偏偏不去做检查，而是相信一些民间偏方，吃些乱七八糟的东西，还去推拿肿块，结果半年后肿块越长越大，到我这里来看时，已经失去了手术机会，只能先新辅助化疗，看看能不能缩小肿块，再看有没有机会手术。恶性肿瘤进展程度很快，不及时治疗，往往会错失良机。如果半年前她听医生的话尽早治疗，就不会是现在这样的局面。”

　　4、坚持定期复查。患者一侧乳房患癌后，另一侧得乳腺癌的机会会比常人更高。另外， 虽然10年后乳腺癌相对复发转移的概率要降低很多，但临床上也有10多年后复发的病例存在，千万不能掉以轻心。

　　5、不要胡乱禁忌饮食。目前为止，尚没有证据证明某一类食物与乳腺癌的复发或转移有关，比如海鲜、鸡、鸡蛋、牛奶、豆制品等，都是民间的以讹传讹。但含有激素成分的食品及保健品要慎食。

　　实际上，豆制品是植物雌激素，能一定程度缓解内分泌治疗带来的身体副反应，是非常好的食物。乳腺癌患者的饮食关键是要注意膳食平衡、营养均衡，品种尽可能多样化。

　　6、尽快回归社会。尽可能回到患病前的身心状态，积极参与社会活动是乳腺癌康复的重要表现。每天关在家里无所事事胡思乱想，反而不利于疾病的康复。