个体化独立和依赖——分离焦虑的精神分析视角的解读

　　本文为咨询师之家公开课栏目之《深度剖析|分离焦虑障碍》第一节上逐字稿，由来自上海市精神卫生中心主任张海音为大家讲授，逐字稿由为本人整理，如有侵权，请联系删除。

　　各位朋友大家好，晚上好，非常高兴在咨询师之家平台和大家讨论有关心理咨询的话题。今天和后天讲分离焦虑和依赖人格，为什么想到两个连在一起讲，是我在临床实践当中做精神分析取向心理治疗的时候，有非常深的感触，各种各样所谓的标签诊断心理问题，如果用精神分析的视角做个案概念化，有很多问题都可以串在一起，还有许多问题都是非常相关的。比如大家以往比较讨论的比较多的像自恋的话题，可能跟双相有非常大的关系，都可以串在一起。一个是轴I的各种心理症状为主的心理障碍，一个是轴II和人格层面相关的，精神分析不仅仅是轴I和轴II，更多的心理发展阶段主要的防御机制，还有核心的心理冲突、一个人的结构整合水平等等，这些角度对于深度理解一个个案非常有帮。

　　我会想到这个主题还有一个重要的原因，就是分离焦虑这个话题原来讨论的不多，依赖人格也讨论的不多，可能大家最近10年比较喜欢讨论边缘人格这类偏重口味，或者更多的讨论一些神经症性的话题。分离焦虑依赖人格可能是介于重口味和轻口味之间。真正的实践当中、人群当中重口味的毕竟是少数，介于这两者之间的个案比较多。就我自己的实践来看，1/3以上的来访者都是这一类风格。当然可能跟我有某种匹配，或者我特别好这一口。

　　因为主题是焦虑，以往我们讲到焦虑可能不一定涉及到分离焦虑啊，分离焦虑只是焦虑当中的一块。焦虑太笼统了，不同的心理发展水平有不同焦虑的核心的内容，害怕的点是不一样，更重要的是结合具体的个案去讲分离焦虑有关的一些内容。今天最主要的核心冲突，我们讲到这个大家比较熟悉的独立，本质上是一样，现在更加标准的核心冲突叫做依赖和个体化。最后的落脚点在我们怎么来用动力学的视角去建构一个个案的概念化。

　　中国诊断系统中神经症里面有一个焦虑症，包括广泛性焦虑症和惊恐急性焦虑症两种。在美国，它会把整个谱系叫焦虑障碍。从2013年开始是一个分界点，2013年之前可能是第四版的修订版，用的是焦虑症。在焦虑障碍症的大范围里面，有焦虑症，有恐惧症，有强迫症，也有应激相关的障碍等等。这个范围很大。第四版的修订版美国的DSM-4焦虑障碍在里面归纳的范围非常之多，除了有急、慢性的焦虑症以外，还有三种恐惧症，特定恐惧症、场所恐惧症和社交恐惧症，还有强迫症也放在里面了，应激相关障碍里面有急性应激障碍、PTSD（创伤后应激障碍）、适应障碍等等，只要他的症状里面有焦虑的症状。不管是心理焦虑还是身体焦虑，都把它纳入在这个里面。2013年以后，也是跟我今天要讲的主题有关。焦虑障碍里面有些拉出去，有一些放进来，比如拉出去的两大块，一块强迫症单独拉出去，虽然强迫有很多个案都是非常焦虑的，但是越来越多证据显示强迫症是一个非常独特的、可以独立出去的一块。因为许多强迫症很难治，可能更复杂，有些非常严重的了，放在里面可能不合适，它太有特征性了，把它拉出去。

　　应激相关障碍也单列。分离焦虑症或者分离焦虑障碍放进来。以往大家学习心理障碍的类别里面，说到分离焦虑症，基本上都是指儿童，专门放在儿童、青少年常见的心理障碍里面，现在非常明确，2013年以后，通过各项的资料总结，临床实践发现，很多成年人也符合分离焦虑症的标准。所以现在分离焦虑障碍或者分离焦虑症包括成人，包括儿童，都放在焦虑障碍里面。当然有一些可能跟儿童特别有关，叫选择性的缄默症，就是在特定场合他不会讲话。但是不是他能力的问题，不是他语言能力的问题，这个可能跟儿童、青少年常见的一些心理问题也有关，也是跟焦虑有关。

　　好，接下来我们再进一步看焦虑，我最开始的时候提到过共病，所谓共病比如像焦虑障碍里面的这些类别，它更多的和人格障碍会有共病。因为前面大家可以看到的DSM-4修订版，DSM-5也好，都是轴I的诊断，说恐惧症也好、强迫症也好、焦虑症也好、PTSD也好，都是轴I的诊断。同时也有轴II的情况。换句话说，一个人有焦虑症，他可能也符合一种类型的人格障碍，但是往往跟C组的人格障碍比较多的共病。就是后天会讲到依赖性人格障碍。所以我把这两个放在一起讲，就像我们这次活动的推广当中讲到的一体两面，一个是轴I，一种是轴II。人格障碍谱系中B组的人格障碍，主要指边缘、自恋等等，当然B组里面还有反社会的，表演性的人格，都是共同的一个组里面。B组的共同特点就是冲动性强。A组指分裂样、分裂型、偏执型人格，这个说的比较少。A组总体特点是脱离现实，甚至接近丧失现实检验能力。

　　那我们的C组包括依赖型人格障碍，回避型人格障碍，强迫型人格障碍，都带有一定的焦虑， C组的特点就是给人感觉弱弱的、有点过度的怕，就怕一些一般人不那么怕的情况，包括一定程度的可能回避，这是跟焦虑障碍之间有关。

　　所以我们讲在心理咨询、心理治疗实践当中，我们不仅仅是看他轴I、轴II诊断。需要理解个案的防御机制等级，因为只有理解了、判断了这些，建构个案概念化的时候，才有指导意义。不同等级的防御机制个案，才能判断你跟他的咨访关系，所需的咨询是长程还是短程，咨询的难度可以根据防御机制的等级可以做出一定的预判，特别原始的防御机制。这样的个案改变起来会非常困难啊，需要更长程的。神经症性水平的偏成熟的防御机制，可以在比较短的时间能够有改变，有一定的获益。所以我们讲这些动力学的理解、指导我们处理的原则，包括使用什么技术都是有指导意义的，特别是我们今天要涉及到的核心冲突的类型，包括关系模式，讲依赖性人格上，讲怎么治疗、怎么回应，这时候可能更多的会涉及到。当然这样还是综合理解。

　　大家知道弗洛伊德很早就提出来焦虑性神经症。在弗洛伊德那个年代，他处理比较多的神经症水平的，像癔症，包括一些恐惧症、焦虑症。神经症水平的比较多，虽然现在拿出来看，可能有些个案不见得是神经症性水平的，但是那个时候比较多的会从这个角度去聚焦，焦虑，精神分析对焦虑的基本理解就是本我的性和攻击的欲望要冒出来，但是害怕超我的惩罚，这样的冲突，这是一个基本假设。

　　弗洛伊德从精神分析的角度提出来的。为什么人会有焦虑，主要就是一个冲突——本我和超我的冲突，本我就是性和攻击的欲望，超我就是惩罚，他会感到恐惧，就导致焦虑。弗洛伊德也提出来，焦虑其实是代表一个人感受到潜意识有危险的存在，如果没有恰当的自我功能进行防御，当然这个防御是潜意识里面发生的起作用，会导致进一步的焦虑或者症状的形成。我们讲症状的形成就是防御的失败造成的妥协。当然形成一些像包括焦虑的症状也好、强迫症状也好、恐惧症状也好、癔症症状也好，总体上弗洛伊德用对于焦虑的形成来解释好多神经症的一些症状。

　　我们再进一步看，不同的心理发展水平，焦虑的主题是不一样。比如最成熟的焦虑是什么？超我焦虑。从最上面到最下面，从成熟到不成熟的，到原始的。

　　这里面为什么说超我焦虑成熟？很简单，一个人可能刚出生，只有本我，当然本我所到之处也就在形成自我，有超我就等于说一个人有规矩的，知道什么是不好的，什么是要被惩罚的，知道规矩，知道好坏，有这么一个道德的判断内化进来。所以一个人知道有规则感，类似于我们生活当中经常会讲人总要有点敬畏啊之心等等。一个人到了一定的程度，会有无形当中的规则在，这个是最成熟。到了成年人，只要一说到规则，一说到违反某种道德或者做不该做的事，我们就有某种焦虑。当然是成熟的焦虑。

　　说到阉割焦虑，大家知道俄狄浦斯冲突，现在基本上我们会把一个人处在俄狄浦斯冲突当中当做褒义词在用。说这个人处在俄狄浦斯冲突，基本上说这个人蛮成熟，已经3-6岁，不像早期的一两岁。如果一两岁出现比较大的创伤，或者那个年龄阶段的冲突没有解决好，以后出现的问题都偏严重一点。包括我们前面提到过的有一些严重的自恋、人格障碍，边缘性人格障碍，反社会型人格障碍等等，都可能在两三岁以前的心理成长水平当中找到一定的痕迹。而阉割焦虑，应该在3-6岁，一个人面对三元关系要去竞争、分享、妥协，从而带来的阉割焦虑。

　　我们要跟再后面不成熟的等级区分一下，再后面一个等级是害怕失去爱的客体，是更加不成熟。稍微成熟一点只是害怕失去客体的爱。爱是一个抽象的，当然也是重要客体提供，但是并不失去这个人。失去重要的客体就失去这个人。这个是跟我们今天讲到的主题有关，分离焦虑。再更加不成熟一点的就是迫害焦虑。说到迫害，大家就好像哎呦这个好像说的严重，其实很简单，婴幼儿小的时候如果感受到痛苦没有马上解脱，他感到周围世界都是有害的。所以我们想要指的是这种感受，就好比肚子饿了没有奶吃，身体也难受，没有人给他解除痛苦，因而就感到周围世界充满着危险，自己在受害。当然这边这就不成熟的，或者我们讲未整合焦虑，就刚出生的状态。所以焦虑的潜意识来源对应不同的发展水平。

　　好，我们再进一步说明一下，超我的焦虑其实是道德内疚、罪恶的；。阉割焦虑是害怕失去身体的一部分或者说伤害，害怕失去爱，主要是父母的爱，或者说肯定，来自于父母的爱或者来自于父母的肯定。心理咨询实践当中，大家经常会提到什么？有没有被接纳，有没有被看到、有没有被肯定？如果没有，这些其实是什么？害怕失去爱。还有害怕失去爱的客体，我们讲的分离焦虑，这是比较原始。也可以把迫害焦虑和未整合焦虑放在一起。未整合的焦虑很抽象，我们去这么想象，如果你坐宇宙飞船，进入到浩瀚渺茫的宇宙，星空当中，突然被甩出飞船的飞船舱，被甩到太空中去了，那时候你想象那种感觉大概完全被淹没在所谓的渺茫的茫茫的宇宙当中，这种是所谓的未整合，完全散的。我们刚出生的时候大概就这种状态，跟整个外在世界完全是融为一体，没有任何分化。这个分化指的是跟周围世界，跟照料的母亲，这是所谓的未整合的焦虑。

　　刚才说的稍微有一点点抽象，但是只要我们稍微接受过精神分析就可以理得清楚，焦虑的来源，不同成熟程度的心理发展水平，可能它的内涵是各不相同，回应的原则也是各不相同。好，我们接下来看案例，可能我们会更能理解一些。

　　比如有个28岁的男性，成年人分离焦虑，可能有些人随着年龄增长好了，或者变成其他问题，有些人可能持续存在，只不过到了成年以更加隐蔽的方式，所谓隐蔽就是防御，因为成年人有一定的现实判断、检验能力，他知道什么做法别人看到有点怪，什么做法暴露出来好像会不妥当，他会有各种防御，而且都是潜移默化，潜意识。但是周围人能够去觉察到，为什么，因为会影响到亲密关系。这个来访跟着母亲来诊，大家知道心理咨询非常重视首次来访，怎么来的可以看出一个人的自我功能和动机。有些人自己找过来，自己查了资料、上了网，自己看了书，我们知道他的动机会非常强，蛮有独立自主能力。有些人是被别人硬拽来的，可能他感到会被错误理解，会被误解，可能得不到帮助，本身他不想来，没有一定的动机等等。而这个个案是妈妈陪诊，我不是说妈妈陪诊的人一定是什么样的，但是在我们今天这个语境当中，这么一说，我们脑子马上想到这个人可能是个妈宝男，人28岁了，好像还没有断奶等等，会有这么一些联想。

　　当然有联想不在乎正确不正确，因为这些假设我们可以跟来访者共同去探讨，跟他去印证。如果印证下来不符合这个来访者，那就放弃。我们再重新形成新的假设，个案概念化的过程是动态变化，不断的改变。这个个案为什么来？情绪低落、没有动力，不想做什么事，有点消极意念。我这里没有说到他有自杀企图，但觉得人活着没有意思，还不如死了好，等等，睡不着觉、失眠。看了大家都会有一个直觉，像抑郁的状态。我们讲抑郁的症状，为什么我这里特别说明一下？因为抑郁的话比较现在被老百姓了解，好像一个人只有抑郁了才需要求助。倒过来讲，一个人因为分离的一些焦虑的表现，不太想到要去看病或者不太想着要去求助，但是抑郁因为科普宣传的比较多，大家会去求助。他的妈妈陪着来陪同。他到精神科有过诊断，诊断了抑郁症，开了抗抑郁药，这个药吃了药4到5天，有了明显改善。他个人有一个动机，他不想长期就靠吃药。原因有各种各样，比如他认为吃多对身体不好或者怎么。他蛮想靠自己，发现他有一定的自我反思能力，自觉大概有一点心理问题，能够识别自己问题出在自己身上，来寻求心理治疗。你看我们咨询师比较喜欢这样的个案，有觉悟是吧，我不想一直吃药，我们咨询师会提供好多爱、提供很多关怀、提供很多帮助、反思。换句话说，我们看到这样的个案我们就容易买账，很想喂奶，我们很充沛。当然这些反应是一种反移情。我们碰到一些来访特别需要我们。如果一个来访者说我这个病大脑里面有神经递质改变，我只要吃药就行了，我们就马上感到无形当中对我们的一种拒绝，我们想去了解他，想要去共情，想要去支持他，甚至帮助他做点分析。他说这个我吃药就好了，你就会感觉到被他婉拒，冷冷的推开。但是他感到那方面药物的帮助不想要，他感到可能你更好。这时候我们就觉得这样的个案蛮有领悟力的，蛮吸引我们，我们特别想帮助他，因为我们比较容易获得成就感，就相当于看到一个小孩特别需要在你的哺育下他茁壮成长，你会感到自己有价值啊。

　　好，我们再看下一张幻灯片。

　　他有生活事件，大半年前离婚。因为他在亲密关系中太粘人，就老是粘着老婆，然后又出轨，他老婆受不了。他粘人粘到什么程度？刚结婚不能跟老婆分开超过一个晚上，超过一天就不行了，就特别黏或者说特别作啊。但是我们说粘，其实也是互相的，一个人肯定愿意被他黏。我想刚被粘的时候可能蛮甜蜜的，但时间一长我们就会知道，两个成年人如果特别粘人，那就等于意味着没有自我独立的空间，换句话说就是没有界限，特别是他前妻肯定受不了，怎么又要搞出轨的行为？还不止一次，当然会决心跟他离了。他也必须同意，因为自己没有办法，说不出什么理由不同意，自己做错了，之后要后悔。找到前妻单位里面下跪求饶，要不要复婚？前妻看到他实在有一丝不忍心，答应回来陪他一个晚上。我们要理解陪跟睡觉、性不一定有关系，更多的像是在喂一口奶，一下断掉受不了，再喂一口奶一样，属于这种性质。当然后来缓一缓，两个人还是分开了。他的亲密关系模式我们可以从他过往的经历中看到，他以前有多次的恋爱经历，每次恋爱基本上都是这样，分手的时候总是要闹得死去活来，马上要再找一个。换句话说，他身边不能缺人的，一定要有一个人能够照顾他的人，能够迁就他的人在，他才会安心一点，平稳一点。但时间长了可能就会他不满意别人，或者别人不满意他，受不了他，就分手等等。

　　所有这些跟他早年的关系模式重现有关。从小他比较多的被母亲过度保护，特别怕他受伤害，为他考虑的比较多，细致入微、非常体贴。他不太有机会面对风险、冲突和实践，获得一定的独立，可能也有一定的父亲缺位。这样的个案几乎是标配，在早年成长经历当中，他小的时候幼儿园几乎没有上过，上课没上半天，妈妈受不了了。因为他在幼儿园里面经常出现一些情况，幼儿园老师也反馈，最后感到实在不行，在家里面自己带。有这些经历，我们就可以联想到是不是他在儿童期已经达到了儿童分离焦虑，这当然是回顾性诊断，只不过那个时候没有寻找心理咨询的帮助，就这么撑过来了，不认为这一定是要处理的心理问题。

　　我们再看下去，了解这个个案，我们联想到很多标签，他来求助主要是因为有抑郁的症状，可能符合抑郁症。现在他明显的是从恋爱开始到结婚也好，总是跟亲密的人主要是异性的伴侣太黏，每一次出现问题就是不能跟这样的人分开，是不是符合成人分离焦虑症？曾经儿童的时候符合儿童分离焦虑症。当然我们现在诊断的不多，几乎不太用的一个标签，就适应障碍，其实这个照我的理解来，一般我宁可诊断这样的个案是适应障碍，而不诊断抑郁症。因为适应障碍本身也分按抑郁症状为主的适应症和以焦虑症状为主的适应症。一般你的应激事件没有搞定，会呈现焦虑障碍。而如果应激生活事件已经发生了，结果不好，比如说分开了，出现的情绪反应肯定是抑郁。

　　但是我们知道，适应障碍在精神科处方没有恰当的对症药，只有诊断抑郁症才有合适的对症药物。要诊断抑郁也不困难，情绪出现问题持续两个礼拜以上就够了。这个个案如果在生活的方方面面，人格当中有明显的依赖的特点，并达到一定程度，影响社会功能，也可以诊断为依赖型人格，这个主题我们下次会专门做个讨论。

　　通俗点讲一个人碰到恋爱结束关系、出现明显反应的，肯定会有人格的基础。因为性格当中不成熟，应对生活之间的压力会困难，会出现短期的情绪苦恼，可能是抑郁，可能是焦虑等等。这样的话我们都可以去理解这些看上去有5个所谓的标签，其实背后是共性的部分，从一个人的核心冲突来理解。