医患关系伦理--徐建玉

　　第九章医患关系伦理临床常见问题伦理,医务部 徐建玉,1,熟悉医患关系的特征性质以及医患关系的发展趋势掌握医患关系的基本模式及其临床运用熟悉医患双方的权利与义务熟悉医患冲突产生的原因以及调适原则熟悉临床诊疗过程中的伦理学要求了解特殊人群诊疗过程中的伦理学要求,学习目标：,2,医疗人际关系在医疗活动过程中，形成和建立起来的人与人之间的关系,3,医患关系（核心问题）医际关系,4,医疗人际关系,医疗人际关系,5,医患关系：是指患者在医疗卫生活动过程中与医疗单位之间产生的特定关系，是最重要的、最基本的医疗人际关系。广义：是指医生为主的群体和以患者为中心的群体在诊疗疾病和预防、保健、康复中所建立的一种相互关系。狭义：是指医者与患者之间的人际关系，是一种医疗法律关系。,医患关系,6,医患关系的内容,医患关系,7,技术关系,非技术关系,技术关系,医-提供医疗技术患-接受医疗诊治是一种行为关系。,8,技术关系,技术关系,维奇模式,布朗斯坦模式,9,萨斯荷伦德模式,萨斯荷伦德模式,主动被动,指导合作,共同参与,型,型,型,为患者做什么,让患者做什么,帮助病人自疗,10,萨斯荷伦德模式,11,维奇模式,纯技术模式（工程模式）,医 生,纯科学家,纯生物体,患 者,12,权威模式 医生具有绝对的权威，患者没有自主权契约模式非法律性的关系 共享权利和责任,13,布朗斯坦模式传统模式（长官部属）医师拥有绝对权威，为患者作出决定、患者被动服从、完全依赖人本模式（协作者） 医师是教育者、引导者、顾问、诊治者的角色； 患者主动 参与、承担责任。,14,非技术关系,是指在医疗活动中，医生和患者由于社会的、心理的、经济的等方面的影响，所形成的各种关系。,15,伦理关系,契约关系,法律关系,经济关系,文化关系,非技术关系,16,价值关系,经济关系,医患关系是一种多维的特殊的社会关系,17,伦理关系是一种固有的基本关系，高度文明社会中存在的医患关系模式，医患双方在遵循一定的道德原则和规范基础上建立起来的人际关系。契约关系指医患之间非法律性的有关双方责任与利益的约定。医患双方有共同的目标，同时共同遵循一定的道德规范。,18,19,价值关系在医疗活动中，医患双方为实现或体现各自的价值而形成的人际关系。是医患双方互依、互动、互利、互补、互助的过程。医者依托病人体现价值；病人依赖医者保障健康。不可或缺、相互依存、对立统一的价值关系。文化关系在医疗实践活动中，医患双方在一定的文化背景下，形成的人际关系。文化背景包括宗教、信仰、风俗、文化、生活习惯等方面。,契约关系（从法律角度）：医患关系具有契约性，但并不表明就是契约关系，因为：医务人员在知识等方面都比患者要优越（主体不平等）。患者的自由和自主甚至自愿性都很有限（非双方自愿）。契约关系中违约一方需要承担赔偿责任，而医患关系并不是完全如此（非等价有偿）。不具有预后可估的特征（有复杂性、不确定性）,20,案例1：原告：郑某，女32岁，原告：陈某，男38岁。被告：江苏省某医院。法定代表人：黄某，该院院长。原告与被告发生医疗服务合同纠纷，向当地法院起诉。原告诉称：因结婚7年未生育到医院就医，与医院（被告）约定通过“单精子卵腔内注射”技术（ICSI技术）实施人工辅助生育，但是医院擅自改变治疗技术方案，实际采取了“体外受精和胚胎移植”技术（IVF技术）并导致治疗失败，故请求按照合同法和消费者权益保护法以及民法通则的规定，判令医院双倍赔偿医药费2.5万元，误工费1392.5元。精神抚慰精1万元并公开赔礼道歉。,21,被告辩称：IVF技术和ICSI技术都是人工辅助生殖技术手段，二者有不同的适应症。原被告之间并没有明确约定采取何种技术。我院根据原告当时的情况决定采取IVF技术符合医疗常规，因此，在治疗过程中不存在任何过错。原被告之间不存在普通的消费者与经营者的关系，本案不适用消费者权益保护法。原告以违约为诉由，要求我院承担精神损害赔偿业没有法律依据。,问题：如果你是法官，你如何判决？,22,法院认定：,虽然原告、被告双方书面未约定采取何种技术进行治疗，但是综合分析以上证据可以认定，原告已知熟悉存在两种不同的治疗技术手段，其交费的行为应当认为是对治疗技术方案作出的选择，医院收费的行为应当认为是对原告选择的确认。因此，原被告之间已经就采取ISCI技术进行人工辅助生育治疗达成共识，人民医院有义务按照ICSI技术为原告进行治疗。最后，法院判原告获胜。,23,信托关系（从伦理学角度看）,信托关系就是委托人（患者）对受托人（医者）的信任,相应的,医生的言行必须清楚、明确地传达对病人的忠诚； 受托人从委托人那儿获得并行使特殊的权力；信则两利，疑则两伤。惟有相互尊重、相互珍惜、相互信任，才能战胜疾病，信任在先，托付在后。,24,医患关系历史演变及人际特征历史演变古代的医患关系直接性相对稳定性双方主动性,25,医 生,日益专科化,疾 患,物化趋势,分解趋势,分离趋势,患 者,近代医患关系的发展,诊疗仪器,26,现代的医患关系,理性上的尊重医患双方的权利与医务扩大医疗服务范围 医患关系的技术化 医患关系的商业化 医患关系的民主化 医患关系的法律化,27,医患关系的人际特征理想：目标的一致性、一定程度的依赖性、地位的平等性。现实：并非如此美好。因为：医患之间医学知识和能力的不对称。医患之间地位、利益、文化和思想道德修养以及法律意识的差异容易造成医患冲突。,28,医患双方的权利与义务,29,患者的权利,生命健康权 疾病认知权 知情同意权 隐私保护权医疗服务的选择权医疗赔偿权 社会免责权,30,患者的义务,保持和恢复健康的义务积极配合诊疗的义务遵守医院规章制度的义务承担医药费用的义务支持医学科学研究的义务,31,医生的权利 诊治患者疾病的权利 宣告患者死亡的权利 对患者的隔离权利 医生的干涉权,32,医生的义务,33,中国医师道德基本准则,坚持患者至上，给予患者充分尊重。敬畏生命，以悲悯之心给予患者恰当的关怀与照顾。不因任何因素影响自己的职业行为，拒绝参与或支持违背人道主义的行为。在临床实践、教学、研究、管理或宣传倡导中，承担符合公众利益的社会责任。终身学习，不断提高专业知识和技能。以公平、公正的原则分配医疗资源，使其发挥最大效益。维护职业荣耀与尊严，保持良好执业状态。,2014年6月25日 中国医师协会制定并发布,34,医生的任务,医学的目的：治疗疾病，延长生命，降低死亡率；预防疾病，降低疾病发生率，优化生存环境，增进身 心健康，提高生命质量。临床医生的任务：不仅仅是治疗疾病，而且应该包括解除病人的痛苦，使病人舒适并得到安慰，即使病不可救药，但对病人还要给予医疗照顾。 有时去治愈，常常在帮助，总是去安慰 ,35,希氏内科学总论：使病人感到舒适，得到安慰和消除疑虑，是我们义不容辞的责任，也是临床医学最本质的内容。圣经.旧约：你们要使软弱的手坚强，无力的膝稳固，对胆怯的人说，你们要刚强，不要惧怕！格言：假如你对治疗疾病无能为力，至少也应该使病人舒适,36,案例2,一临产妇女腹部疼痛难忍，医生诊断为：临产且慢性阑尾炎急性发作。决定行剖宫产，并经患者家属签字同意。产科医生在手术操作过程中，为产妇的健康利益着想，根据其实际情况，切除了产妇体内已发生病变的阑尾。 事后产妇家属认为医生未经患者家属同意就擅自切除患者阑尾，侵犯了患者的知情同意权，并担心产科医生所做外科手术质量不高，伤口愈合不好。 你认为医生的做法有无不妥之处，为什么？,37,病人孙某，女，9 岁。因颈部包块来院就诊，经认真检查确诊为甲状腺癌，并有颈淋巴结转移。经周密考虑，医生同孙母谈了如下内容：根据病人所患癌症的病理类型分析，病人对化疗、放疗不敏感。放疗、化疗只能起到短期维持作用，几乎没有根治作用。常规甲状腺癌根治术有较高的五年存活率，手术的成功希望较大。但术后不可避免会造成颈部塌陷变形，肩下垂，身体外观和功能都要受到一定损害。,案例3,38,改进型甲状腺根治术的五年存活率无明确定论，有文献报道效果较好。但本院只有2名医生学习过该手术，本院尚未开展此手术，手术成功的把握较小。根据以上情况，孙母提出采用改进型手术，医生接受了孙母的选择。医务人员进行了认真的手术准备，并请上级医院的专家来指导，但孙母手术前夕突然拒绝手术。医务人员断然否决了孙母的要求，按原计划进行手术，结果手术成功。问题：请分析医务人员的医德行为。,39,案例4：这个误诊的手术该不该做？,患者，女，21岁，未婚。因右下腹疼痛4小时急诊入院。体检：心率为108次分，律齐，血压9080mmHg，腹平软，下腹压痛，以右下腹为甚。在征得患者家属同意后，立即按“急性阑尾炎”安排手术。术中见阑尾正常，右侧输卵管妊娠破裂出血，乃行结扎止血术。术后追询患者月经史，已停经40余天，患者情绪焦虑不安，再三要求医生为其宫外孕保密。医务人员在行心理疏导的同时，对其母亲做了有保留的陈述，家属认为并非阑尾而进行手术选择，这是误诊误治，医生的行为应承担责任，要求赔偿。,40,医患冲突与调适,界定及种类,医患冲突,纠纷性冲突,非纠纷性冲突：期望冲突、观念冲突、情感冲突等,医疗纠纷,非医疗纠纷：侵犯患者隐私、非法行医等引起的纠纷,有过失的医疗纠纷,无过错的医疗纠纷：医疗并发症、无过错输血、医疗破坏事件,医疗事故,医疗过错医疗差错,41,医患冲突的定义：,医患冲突：医患双方在诊疗护理过程中，为了自身利益，对某些医疗行为、方法、态度及后果等存在认识、理解上的分歧，以致侵犯对方合法权益的行为。医疗纠纷：是指医疗单位与患者在诊疗、护理、康复等过程中存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。,42,管理和社会的因素管理缺陷经营管理思想偏差未提供良好的医疗及生活服务，不能满足患者合理的需要及要求（医疗环境差，设备残旧，卫生欠佳，就诊时间长，服务条件差）。社会对卫生事业的投入不足和不正之风卫生立法的严重滞后舆论导向,43,医患冲突发生的原因,技术问题人文素质问题责任心与服务态度的问题思想道德品质和文化素养的问题沟通能力的问题医生的心理问题,医务人员的因素,44,患者的因素不良的求医行为：求医动机不纯对健康的期望值过高不信任心理病本身的因素患者家属的心理和行为因素,45,46,47,这是埋下医患冲突的祸根吗？,48,医务人员,价值观错位，不光影响自身形象，也势必影响整支医疗队的社会公众形象和信誉，增加医患之间的冲突。,49,医务人员,漫不经心,态度冷漠,50,片面追逐经济利益目标,51,51,期望值过高、维权过度,看不好上法院,闹一闹好解决,52,医疗技术要过硬,矛 盾,53,纠纷处理机制的不完善,无有效的风险分担机制,医疗行业的高风险性,患者期望值的无限性,医学技术发展的有限性,人民群众的经济承受力,医疗保障制度的发展,管理体制和运行机制,医疗机构的公益性要求,群众增长的健康需要,医疗服务提供能力,人民群众的诉求需求,避免和化解医患冲突的道德原则相互尊重的原则真诚沟通的原则社会公益的原则“以人为本”的科学化管理原则,54,特殊人群诊治中的伦理道德,特定人群：是指具有特定的生理和心理特点，或者处于一定的特定的环境中，容易受到各种有害因素的侵袭， 导致患病率较高的某些人群。,55,案例5,一对恋人来到广州市妇幼保健院做婚前检查。检查结果发现，男方患有梅毒。男方担心女友得知这一情况后会离开自己，认为这是个人隐私，要求医生为其保密。但是，女方坚持要求医生告知其男友婚检的真实情况。 请问：医生是应该告诉她？还是不告诉她？是男方的“隐私权”重要，还是女方的“知情权”重要？,56,性传播疾病诊治中的道德要求,性传播疾病（sexually transmitted isease）由外生殖器等性行为或类似性行为接触作为主要传播方式所引起的一类疾病的总称。,57,传染性强,患者的心理压力较大,治疗效果往往不能保证,性病患者的特点,58,对社会有较大危害,尊重患者，消除他们的心理顾虑严肃认真、准确细致，积极诊治、不谋私利及时报告疫情，维护公众健康普及性病防治知识，预防性病传播正确处理为患者保密(maintain secrecy) 与维护社会公众健康利益的关系,性病诊治中的道德要求,59,艾滋病（acquired immune defi-ciency syndrome ADS）：是一种病毒感染性疾病。破坏人体的自然免疫功能，使人对于各种异常变化及危及生命的疾病失去抵御能力，数年后可使部分感染者因抵抗疾病的能力极度下降而死于机会性感染和恶性肿瘤。,艾滋病防治工作的道德,60,对社会负责，不瞒报艾滋病的发生加强预防和宣传尊重艾滋病患者的权利，为他们创造一个平等、宽容、负责、不歧视的社会风尚和伦理环境 关怀患者保护自己,61,传染病：是指由病源性细菌、病毒、立克次体和原虫等引起的、能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。,传染病诊治中的道德要求,62,传染性,规律性,恐惧性,传染病的特点,63,严格消毒隔离 强化社会预防保健意识，对广大人民群众的健康负责 要有不怕苦、不怕累、勇于献身的高尚道德情操 严格疫情报告制度，履行医务人员的道德和法律责任 科学防治，不断探索,传染病诊治工作中的道德要求,64,精神病患者绝不是罪人，绝不应该惩罚他们，而必须给以人道的待遇。 法国医生皮尼尔 把精神错乱的人作为一个人来尊重，是我们最高的道德责任和医疗义务。 弗罗伦萨Chiarugi内外科病人的病史是用笔墨写的，精神病人的病史是用血泪写的。 粟宗华教授精神科医生应遵循公认的科学、道德和社会公益原则，尽最大的努力为患者的切身利益服务。 夏威夷宣言,精神疾病防治中的道德,65,精神疾病的特殊性,精神病患者大多缺乏自制力及自知力精神病患者比其他患者有更多的不幸精神病诊治的特殊性,66,对精神科医生的特殊医德要求,67,妇产科工作中的道德要求,68,患病后耐受性差多疑、多虑、多愁、善感的心理特征产生害羞心理、压抑心理和恐惧心理处理不及时常可造成严重后果,妇产科患者的特点,69,充分理解、同情、尊重病人 端庄严正的态度注意保护女性的特征及生育能力对孕产妇及婴儿的健康负责积极宣传优生及计划生育,妇产科的道德要求,70,儿科患者的特点：更需要亲人的温暖和体贴 发病急、病情变化快 不能完整、准确地诉说 发病过程,儿科工作中的道德要求,71,要有耐心、细致、勤奋的工作作风要有对患儿终身负责的精神要有治病育人的责任感要严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染,儿科诊治工作中的道德要求,72,新生儿缺陷分为四级：I级缺陷：对体能、智力发展没有或仅有轻度影响，成人后，一般都能参与正常的社会生活 II级缺陷：对体能、智力发展有重要影响，但达到一定年龄后可以矫正或部分矫正，成人后，有一定的劳动能力和生活自理能力；智力一般 III级缺陷：对体能、智力发展有严重影响，将失去劳动能力和生活自理能力，或智力高度低下，医学技术无法矫正IV级缺陷：缺陷特别严重，目前无法救治，新生儿在短期内肯定死亡,有缺陷新生儿救治中的道德要求,73,I、II级缺陷：要积极救治，帮助患儿恢复健康或基本恢复健康。III、IV级缺陷： 一种观点认为：应不惜一切代价予以抢救。 另一种观点认为：一个严重缺陷的新生儿，由于目前医学无法恢复其生命质量，对社会和他人的价值都小，而且他的存活不仅对其本人是一种痛苦，也给资源有限的社会带来负担。因此，放弃抢救是符合社会整体利益的，也是道德的。,74,案 例 6,产妇燕某，26岁，第一胎足月顺产一女婴，体重2960g，兔唇、先天性肛门闭锁。医生向家属交代病情，并说明先天性肛门闭锁需要马上手术，其手术比较简单。家属与产妇商量后认为新生儿有先天性缺陷，又是女婴，将来长大不美观，故决定将新生儿舍弃，让医院进行处理。医生反复动员家属尽快同意进行肛门手术，但是家属却不签字，而且声言如果手术医生将承担一切后果。 请问：此时，医务人员应如何决策？,75,公正、公平对待残疾人，其基本权利不受社会歧视 要帮助他们树立自信、自强、自立的信心 加强预防，防止致残性损伤和疾病引起的致残性伤害 关心爱护残疾人的医疗需求，提高医疗保健质量,残疾人保健工作的伦理要求,76,老年医疗工作中的道德要求,77,生理特点,心理特点,感知觉减退,智力改变,情绪改变,人格特征的变化,老年患者的特点,78,尊重老人，服务周到严谨、审慎的治疗操作加强心理保健认真落实社区卫生工作,老年医疗工作中的道德要求,79,老年医学道德的实质,防止生理衰老,防止社会衰老,防止心理衰老,80,有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。Sometimes cure；Usually help；Always comfort.特鲁多医生的墓志铭,临床诊治工作中的伦理道德,81,是指临床诊疗工作中协调患者与医务人员、患者与医院各级各类人员、患者与社会、患者与家庭关系的行为规范的总和。它是医学伦理学的一般原则和规范在临床实践中的具体运用是公平合理地调整医患利益关系的基本准则。,临床诊治工作中的伦理道德,82,既要关注疾病，又要重视患者既要发挥医务人员的主导性，又要调动患者的主体性既要维护患者的利益，又要兼顾社会公益既要开展躯体疾病服务，又要开展心理和社会服务,临床诊治工作的道德特点,83,临床诊治工作的基本道德原则,84,就是要求医务人员力争尽快地对疾病作出诊断，主动迅速地治疗，并认真适时地对患者的要求和疾病变化做出反应。,树立时间就是生命的诊疗观念充分应用现代医疗科学技术，在诊疗行为上做出迅速反应 认真适时地对患者的要求做出应答 勤奋主动地作好诊疗工作,及时原则：,85,就是要求医务人员积极充分地利用现实条件，严肃认真地做出符合病情实际的判断。,树立为治疗服务的诊断目的 积极充分地利用现实条件严肃认真地作出判断,准确原则：,86,就是要求医务人员采用熟悉并掌握了的科学手段，认真实施对疾病具有稳定、缓解、转归效果的治疗。,学习和掌握科学的诊疗手段认真实施有效治疗 实事求是地判断治疗效果,有效原则：,87,就是要求医务人员认真仔细地选择使患者受益与代价比例适当的诊疗措施。,选择适当诊治目标降低患者所付出的代价,择优原则：,88,就是患者在诊疗过程中，有询问病情、接受或拒绝或选择诊疗方案的自主权。,为患者的自主选择提供充分条件正确对待患者的拒绝对于自主选择能力丧失的患者：应把其选择权转移给家属、单位、监护人等，由他们做出自主选择，而不考虑患者的拒绝。,自主原则：,89,自主原则,对于自主选择能力正常的患者：应设法弄清患者拒绝的真实理由，从而帮助其克服接受诊疗措施的困难。如果这种努力失败，则应尊重患者的意愿，同时作好详细和完整的病案记录，必要时应有患者和家属的签字。 拒绝患者的不合理要求,90, 举止端庄、态度热情, 全神贯注、语言得当, 耐心倾听、正确引导,病史采集的道德要求,91,体格检查的道德要求,全面系统、认真细致,尊重患者、心正无私,关心体贴、减少痛苦,92,辅助检查的道德要求,从诊治需要出发、目的纯正,知情同意、尽职尽责,综合分析、切忌片面,密切联系、加强协作,93,药物治疗工作中的道德要求手术麻醉治疗工作中的道德要求急救工作中的道德要求心理治疗工作中的道德要求康复治疗工作中的道德要求。,临床治疗工作中的道德要求,94,药物治疗工作中的道德要求,对症下药、剂量安全,合理配伍、细致观察,严守法规、接受监督,节约费用、公正分配,药物治疗工作中的道德要求,95,96,2006年7月，导致死亡11人。原因：未按标准灭菌,97,手术麻醉治疗工作中的道德要求,98,手术与麻醉的特点,损伤的必然性,技术的复杂性,过程的风险性,患者的被动性,99,患者丧失自主选择能力时，医务人员可以不考虑他的拒绝，通过征得监护人（家属）的同意而进行手术 对于具有自主选择能力的患者，如果拒绝手术治疗，则应视具体情况而定,手术治疗的特殊道德问题,100,术前准备的道德要求,严格掌握指征，手术动机正确,尊重患者的知情同意权,认真制定手术方案,帮助患者作好术前准备,101,术中的医德要求,严密观察，处理得当,认真操作，一丝不茍,互相支持，团结协作,102,严密观察病情努力解除患者的不适,术后的医德要求,103,病情变化急骤，带有突发性病情严重，救治难度大病情复杂，工作量较大生命所系，责任重大,急救工作中的道德要求,抢救急危重患者工作的特殊性,104,要争分夺秒，积极抢救患者 要勇担风险，团结协作要满腔热忱，重视心理治疗要全面考虑，维护社会公益要加强业务学习，提高抢救成功率,急救工作中的道德要求