New Book ｜ 《Everyday Medical Ethics： A D

　　(以下内容由小云将岑瀑啸医生在2021年8月7日网络讲座的语音做成文字记录，岑医生校对时，段落顺序做了调整，因为做讲座时没有提纲，内容有些跳跃。信息來源：CDC, IDSA, CID, PLOSOne, JAMA, NEJM, BMJ, MMWR, JID, SSRN）

　　[ 语 音 版 ]

　　 

　　大家好，今天是2021年8月7号星期六。前一段时间在群里看到了不少讨论新冠疫苗的话题，都很有意思，其中有两个问题是直接问我的，但那是好几天前了，工作忙就没有马上回答。我工作的时候工作量大节奏快，心情也就与周末休息时看微信不一样。曾经，我回答一位群友问题，是刚完成一个星期的医治工作，还处于工作心情，在群里我不够耐心：人压力大时容易心急，没有那么包容，没有那么详细地解释自己的看法。

　　那我就一些大家讨论过的话题，说说我所知道的信息，假如你没有时间听或没兴趣也没关系，飘过就好了。

　　前几天，有一位群友发了Dr. Greet Vanden Bossche的文字，希望我评论。Dr. Bossche既是一位兽医，也是一位病毒学博士，而且也在制药公司的疫苗制造项目中有过重要任职。自从新冠疫苗开始使用，他反复表达担心疫苗会降低人的固有免疫innate response。我查阅了相关专业文献，结论是，没有证据表明新冠疫苗让人体内的白细胞、特别是中性细胞、巨噬细胞、肥大细胞， 或固有免疫的其他组成受到抑制。百家争鸣固然有好处，所有进步和创新，来自对现状有不同的想法的人。

　　提出质疑的专家，也要把支持自己假设的证据列出来。以往的经验anecdote，用来帮助建立假设hypothesis之后，要站得住脚，就是证明的过程，其他支持他的科学家也可以用实验来证实。但是，这么多个月来Dr. Bossche没有把证据列出来，只是一直都说从以往的经验他担心有这样的可能。

　　他另一个看法呢，是担心疫苗会让新冠病毒在复制的过程中，发生变异后以逃逸的压力“险中取胜”– 就是说，在不被疫苗所产生的抗体和细胞免疫所彻底破坏的那些病毒的变异株，有相对的生存优势。同样地，他和他的支持者提出假设后没有佐证。而历史上也还没有这样的先例，比如，同样是粘膜病毒的麻疹病毒，自从六十年前人们广泛接种麻疹疫苗以来，没有见到麻疹病毒的变异逃逸。麻疹病毒也是单链RNA，能够相对直接地和现在的新冠病毒比较。

　　要检验有没有新冠疫苗导致的选择性变异逃逸，方法之一，在打了疫苗的人群，定期地（比如说一个星期一次或者两次）大面积筛查。而且还不是不是简单又便宜地测抗原，而是查核酸，阳性的话，分离病毒，看能否成功体外培养，如果复制成功，做基因测序，看有没有疫苗压力下的选择性变异株逃逸的现象。可是，大规模打了疫苗之后，再要求大量的人回来定期测量，还要如此技术要求高，耗费人力物力之巨大，不切实际。历史上没有针对任何疫苗做过这样的筛查，也没出现过疫苗导致的病原体选择性逃逸病株的流行。

　　人的免疫系统主要是分为两大类，一类就是马上就可以作战的固有免疫innate response，包括了白细胞、特别是其中的中性细胞、巨噬细胞、肥大细胞等等，随时都可以打仗的；另一类是适应性免疫adaptive response，是接触病原体，身体调动起来的，这个系统地调动滞后一些，通常好几天；打了疫苗的话，可以缩短成两三天。其中，体液（抗体）免疫humoral immunity，和细胞免疫cellular immunity，互相作用；前者产生的的抗体在前线，后者源源不断提供补给。

　　疫苗让你的适应性免疫adaptive immunity有一个预演锻炼的过程，就像是你去坐游轮，上船后，还未起航，每个乘客都要参与的drill体验，知道万一要紧急弃船逃生的话，自己的分组，穿上救生衣在哪一个甲板集合，是对应哪一个救生艇的。我们练过这些之后，紧急情况下行动就会快一些并且有条不紊。当然，最好是平安无事，无需大家的模拟有实际用场。

　　另一个比喻，疫苗就像我们身体免疫系统的灭火器，使用时快速有效。但是，灭火器本身并不防火，就是说并不是因为你家里有了灭火器，发生火情的机会就少了。只能是说，你那些防止起火的行为都失败了，起火了的话呢，有灭火器比没有的好。?家里有了比较好的灭火器，而且大家都很懂得使用，那么行动就快很多。

　　在接触新冠病毒后，相当于预防失火的措施失败 — 家里的火苗，就像停留在鼻咽粘膜上的新冠病毒，还可能在表面繁殖那么几天?— 冠状病毒是粘膜繁殖的一种病原体，就算打过疫苗，接触之后可能还可能会在上呼吸道复制，特别是如果是像我这样，一个打过疫苗已经将近八个月的人，体内中和抗体少了很多 –- 我们打的疫苗让身体产生IgG在血液里巡逻 –- 将来如果有喷鼻剂的疫苗让鼻咽的粘膜有IgA抗体，那就好了。尽管如此，打了疫苗，病毒复制的有效性会大打折扣，粘膜上病毒持续存在的时间会减少，可能短至5天、一个星期。

　　如今的数据是，打了mRNA疫苗后，每两个月，免疫能力下降约6%。

　　只要病毒在复制的过程中，你不生病，或者只有轻微症状，那么对于你个人来说，打这个疫苗的目的就达到了。

　　历史上，检验疫苗有效与否都是用防病而不是防感染——更不是防检测核酸片段阳性——作为指标的，因为传统上是没有这样大规模筛查无症状的感染的：没有说人群打了疫苗之后，比如说小孩子打疫苗之后，就定期把小孩子抱到诊所去检验核酸或抗原?— 先不说这些检测，特别是就能相对低费用就做得到的这些抗原和核酸检测技术，历史不长；就算是有了这些技术之后的这么多年，也没有应用在我们的常规疫苗接种上。谁知道打了流感疫苗后多少人鼻咽部有病毒但不发病呢？既然在新冠之前，没有常规用核酸或抗原筛查打过疫苗的无症状的人，那么传统上检验疫苗的效果，用的是不再生病的数据。打了疫苗的人接触病原体后，身体不会沾染病原体的，这种免疫能力当然是最佳的，叫sterilizing immunity，用现代检查手段估计，天花疫苗达到了这个效果。

　　人体身体表面以及口腔、呼吸道、胃肠道内，有无数微生物和我们是共生关系，不仅不致病，还给我们带来健康收益。即使是某些病原体pathogen，在数量有限时，也可以仅仅寄生而不致病 — colonization。这内容在两年前(2019年)我为医学预科生讲过的一课中提过“Superbugs（在微生物的世界里，我们只是载体）”。

　　目前数据，打了疫苗依然得病有症状的机会，比没有打疫苗的人少了八倍；5000个已经打了新冠疫苗的人有一个会染病有症状；病到要住院的可能性，打了疫苗的人比没有打疫苗的人少了20倍，具体用人数就是100万个打了疫苗的人有一个要住院；打了疫苗的比没有打疫苗的人，死亡的可能性少了25倍，用人数来讲就是250万个打了疫苗的人有一个死亡。

　　我是心脏医生，心移植专科，过去18个月来一直对新冠关注密切。在去年三月到九月之间，我每个周末都在佛州华语电台用普通话讲解我读来的医学文献知识，作新冠科普。

　　心脏移植专科，需要有免疫学知识背景 — 毕竟所有实体器官的移植，包括心脏、肝脏、肾和肺这些实体器官移植 (相对于血液、干细胞这些非实体器官移植)，都需要长期服用抑制免疫或调节免疫功能的药物，医生根据免疫系统反应监测来调整药物。这里我仅想让大家知道我的背景。

　　我工作的医疗系统旗舰医院有1,400张床，教学医院，我们系统分布在四个州，有三十几间医院，新冠住院的总体数据和全国的差不多，即，在医院里面的新冠病人，97%以上是没有打过疫苗的；因为新冠而死亡的病人中，有99.5%以上是没有打过疫苗的。

　　看上去德尔塔变种是比它那些”前辈”——武汉的祖先、英国的阿尔法、南非的贝塔——更有传染性，是不是更有毒性则不知道。

　　得了感染之后有症状，才应该算作突破感染，但是媒体上突破感染这个词的用法不严谨，比如说，在Yankee棒球队以及东京奥运会上，所有的运动员需要定期筛查 — 就是每天检查一次抗原，十来分钟就出结果，鼻腔取样的抗原检测 — 如果阳性就被笼统称为突破感染，其实这不准确。这些人检查阳性但没有症状的话就不能当作疫苗失败。相反，他们的鼻腔虽有病毒，而且足够量，导致目前的快速抗原检测呈阳性，却依然没症状，正说明了，疫苗预防明显症状的这个作用达到了。

　　传统上，以及疫苗研发中，疫苗防感染的有效性，是以防止有症状的发病为标准的。现在媒体常把检验阳性等同于感染有病。不过，疫苗降低阳性率，这个数据还是有的。在今年的三月到四月之间，费城，就是我二十多年前做心脏住院医生专科培训的天普大学所在的城市，公立中小学，总共有22,800个员工，在3月21号开学之前被号召打疫苗。当然有人愿意有人不愿意。所有的员工在开学之后直到四月底的一个月里，每个星期无论有没有打疫苗呢，都要在鼻腔黏膜测抗原?——?这些人都是在没有症状的情况下?——?打了疫苗后抗原阳性的人数，比没有打疫苗抗原阳性的人数，少了95%。这个就有点像今年在东京的奥林匹克运动会，以及前段时间纽约棒球队Yankee，运动员每天的抗原检测筛查。也就是说，这种筛查，不是看防止疾病的能力，而是防止阳性的能力。关键是，打疫苗后无症状的情况下，筛查抗原阳性，是新冠以前的所有疫苗，都从来没有过的检验。

　　那在计算一个人打疫苗能得到多少保护，也就是说不打疫苗得病的机会有多大呢？取决于你的年龄，因为年龄越大免疫系统的反应就越迟钝，或者反应起来的水平就越低，这就是免疫老化immunosenescence；年纪虽不大，但有基础病，特别是糖尿病、慢性肺病、心衰、肾功能失常、肥胖(特别是BMI大于35以上)等等，都是危险因素，充分考虑自己的危险因素之后做决定无可厚非。

　　可是，这个”知情决定”，也要包括了解到，虽然年轻一些+没有没有基础病，如果选择不打疫苗、却又得了新冠后，得重症、死亡的机会固然不高，但是不要忘记，新冠和其他的病原体的感染有一个不同之处，在于”新冠后遗症/慢性病Long Hauler/Long Covid”的存在，也叫急性新冠后遗症Post-acute Covid Syndrome，大约一半的人会有这些慢性症状，持续数月甚至一年以上，包括疲惫、喘气、头晕、肌痛。

　　那么你可能会说，既然现在有瑞德西韦，而且已经被证实了这么多个月了，这不是很好的抗病毒药吗？其实它在去年通过FDA时，用的是减少医院住院数，并不是减少死亡率和加重率。之后的这么多个月的数据，证明了这药对减少住院数并不起很大的作用。

　　要是有症状但还没有需要用氧气的话，尽早用单克隆抗体，减少了70%到80%向重症的发展几率。这个治疗对有向重症发展危险因素，比如说大于65岁、有基础疾病的人，特别重要。关键是新冠症状出现后的5-10天内，因为再拖就错过病毒复制期，进入了免疫反应期，也就说，复合单克隆抗体，在病毒复制的时候用，很有效。

　　及早用复合单克隆抗体治疗新冠的必要性，与打过疫苗与否这个历史无关。即使已经打过疫苗，染上新冠，有症状，就说明你体内已有的抗体不够多不够强大，追不上病毒繁殖的能力和速度。复合单克隆抗体的静脉注射无需住院，除了医院，社区有很多这种”infusion center静注处”分布，但前提是你还没有严重到需要加氧治疗 — 假如你已经需要氧气，例如在家测到手指血氧低于95%，就要去急诊。

　　假如需要氧气，但医院的医生认为你不需要住院，医院可能为你安排家庭护理，让你回家用氧气，并同时口服激素，缩短病程。

　　复合单克隆抗体的紧急使用许可EUA，除了上述的、已经感染且有症状但不需要氧气的话，不需要住院可以使用，现在其EUA延伸到，如果你这几天接触过感染者担心自己会被传染，要预防的话呢，也可以用复合单克隆抗体，得到”被动免疫passive immunity”( 指外来抗体，而不是你身体产生的抗体)，给你三个月的免疫保护。

　　传染系数R0是动态的，原本是假设没有人为干预的情况下一个感染的人传染多少人。但是，当地点不同、防御手段、人口密度、通风设备、生活习惯、卫生条件不同，同一个病毒株也就有不同传染系数。德尔塔传染系数在同一地点同一卫生条件下比它的前辈传染性强两倍甚至多一些。

　　接种疫苗后“中招”的话，RNA的量不等于viral load。目前检验RNA数量只是假设RNA的量代表病毒量，但其实他们并能直接画等号。RNA量高，也不等同于传染性强。

　　解释一下，打过疫苗的人感染后，鼻咽里的检测到的RNA，未必都能复制病毒。因为已经打过疫苗的人，抗体在粘膜那里防止病毒侵入到细胞 — 在病毒还没有进入细胞之前，抗体已经在细胞外攻击他们了，已经把黏膜上的病毒打个半死，或者打得功能不全，让这些病毒虽然还是有RNA被核酸检验出来，但未必是一个完整的可以继续复制的病毒。

　　现在没有证据说明打了疫苗又检验出来RNA核酸阳性的人，对其他人的传染性是和没有打疫苗的人有RNA阳性的传染性一样 — ?这个传染性的对等还没有证实到。是的，现在可以检验到打了疫苗后染上Delta变种的人，鼻咽RNA核酸数量是和没有打疫苗的人的RNA的数量一样，但不能说RNA量就是存活的病毒量一样，更不等于传染性一样。目前为止这些RNA，并不具有同等的复制能力，这个复制能力的测量的是叫PFU (plaque-forming unit)。

　　打了疫苗之后，体内抗体的滴度会慢慢减少，这是一个生物现象，并不是疫苗失败的证据，但是疫苗最重要的并不是马上激起有多少抗体量。免疫有体液免疫和细胞免疫，都是疫苗所激发出来的专一性的适应免疫adaptive immunity。疫苗所激发的专一细胞免疫力，是长远的免疫，不会因为抗体的滴度下降就会消失。

　　与疫苗或自然感染后产生的特异免疫不同的，是每一个人都有的对任何的外来的侵入都抵抗的固有免疫力innate immunity，包括各种白细胞。

　　Delta的复制的确比其“前辈”复制快很多。“前辈”复制期，也就是没有症状的潜伏期，大概七天左右，现在得了Delta感染，三四天就已经开始出现症状了。

　　目前在美国新冠感染的属于德尔塔感染的占90%以上。有兴趣的话，可以每天在WorldoMeter关注相关数据。

　　无论是自然感染得到的免疫，还是打疫苗获得的适应性免疫，我们所检验的抗体滴度会逐渐下降，面对Delta变种，中招是有可能的。以我为例，去年的2020年12月下旬打的第一针，第二针是2021年就是今年的1月份打的，到此为止，已经七个半月过去了，我的抗体滴度降低了 — 好在至今我没有染病 — 但是，假如，我不小心，去一个活动，人群密集、在通风不好的室内环境，再加上与不带口罩的人六尺之内近距离地相处十五分钟以上（24小时内），我被病毒感染了，没有症状。病毒能够在我的上呼吸道复制，和我的抗体水平低有关 — 抗体没有达到能够马上就把我呼吸吸入的病毒在鼻咽部彻底破坏的程度 — 病毒们没完全垮掉，病殃殃地复制了几天，直到，我身体里的适应性细胞免疫，在7个半月前被疫苗操练过，全面动员派来增补，结果大获全胜。只是其间，我忙着鼻塞喉咙痛了，没听到身体内的械斗。

　　希望，很快会有喷鼻剂疫苗出来，让鼻咽有IgG抗体的直接保护；而mRNA注射疫苗，给予的防御力量，是通过强大的细胞免疫来防止重症和死亡， 是中坚。

　　如果抽取大量打了疫苗的人，让他们每个星期两三次测鼻腔里面的核酸或抗原，我们就能知道究竟有多少人打了疫苗之后还是被新冠病毒无症状地感染。值得重申，核酸甚至抗原阳性，并不直接等于突破感染，因为我们的鼻腔是是外界相通的，刚好吸进的空气中，病毒量够大的话，很容易其中一部分停留在鼻腔黏膜歇一歇脚，也试试运气看能否安家。

　　一个人打了疫苗之后，新冠抗原阳性，要看他的传染性是不是和没有打疫苗也抗原阳性的人一样强，就只能通过接触跟踪来证实了。也就是，找到打了疫苗的中招者发病前一星期内所有接触过的人，跟踪并天天或隔天检查核酸或抗原。可是，现在我们只知道，打了疫苗的中招者，RNA量可以与没打疫苗的人相似。如前所述，疫苗引起的免疫反应，可能导致，同等RNA量产生不了（与没打疫苗者）同等的病毒复制能力和传播能力 — 打了疫苗的人 新冠RNA量， 与没打疫苗的人相似，不等于他们传染性一样。

　　目前的数据，打了疫苗的人虽然一开始他的抗体量不够马上将病毒清除，而允许病毒复制几天，但是，病毒RNA量的减少是飞快的，通常到了第四、第五天就基本上完全清除了；而没有打疫苗的人呢，RNA持续阳性的时间长很多。就是说，打了疫苗的人假如有了RNA阳性，在第五、六天，病毒就清除的差不多了，因为病毒的复制能力差。

　　目前在美国12岁以上可以打疫苗的人群中，大概有70%的人已经打过第一剂了，有50%的人两剂都打完了。现在没有打过疫苗的人，感染后严重到需要入院治疗的危险性是20%，而打过疫苗的人住院的危险性少于1%；没有打过疫苗得了新冠，死亡危险性大概是1%%，打过疫苗的人死于新冠，100万到200万个人里有一个。

　　多谢川普政府和科学家们的努力，使新冠疫苗的研发成功通过FDA的EUA，得到广泛使用，救人无数。FDA的完全批准有两个标准，一个是就是产品本身的通过，BLA (biological licensing agreement)，另一个，生产产品的过程，CMA (chemical manufacturing control)也要得到通过。估计在九月初或者之前，BLA和CMC都会得到通过。

　　在已经打了疫苗的人口占比很高的地方，比如马塞诸塞州一个镇打过疫苗的人占比高达95%，或者是以色列87%的成年人两针完成了，他们感染且有症状的人中，打过疫苗的人的占比，当然不会很低。就像我生活、行医20年的奥兰多，本地医院肯定会有一些外地游客生病留医，他们占医院住院病人数的极少数。我看到的心梗的病人，肯定是本地的病人比外地病人多很多，我不能由此判断，奥兰多的居民比外地游客更容易得心脏病，比外地的人心脏病多的多。

　　因此，我们讲打过疫苗的人的染病的比例，与没有打疫苗的染病比例，不要混淆了分母 — 分母就是从中产生的这个数字的人群。

　　现在有数据表明，假如你本身已经得过新冠的话，你身体的免疫强度和持续的时间都比打疫苗所得来的免疫能力低的一些。但假如你真的非常害怕打新冠疫苗，自己又得过新冠了，我听过有人建议可以考虑只打一剂的疫苗，就不打第二剂了。打一针也比完全不打好，也就是说，把通过新冠自然感染得到的免疫力，作为第一剂的疫苗针，而新馆痊愈后打的第一针的疫苗，在身体免疫系统的角度来看，就是第二次的操练。这不是CDC或医学专业团体的建议，只是针对已经换过新冠的疫苗怀疑者，得益于一针mRNA疫苗的折中保护。打了新冠mRNA疫苗第一剂会产生不错的体液免疫humoral immunity和抗体量。但是，第二剂更会产生比第一剂高十倍的抗体量，因为第二剂是唤醒了记忆细胞T Memory and B memory cells。更重要的是，对防治重症和避免死亡的关键 — 细胞免疫cellular immunity — 是被第二剂全面唤醒的。假如你只打第一剂的话，你是寄希望于，你得到的新冠感染，对你免疫系统的预备(priming)作用，相當於打了第一劑mRNA疫苗的效果。

　　有人提问，几个月前我打过新冠疫苗，这两天身体不舒服，如果测抗体，怎么知道我的抗体是感染得来的还是打疫苗得来的呢？很简单，打疫苗得来的抗体只有突刺蛋白的抗体，但是由感染产生的抗体有多种，包括病毒里面的一个蛋白的抗体，nucleocapsid protein是病毒里面才有的。

　　目前为止在美国大概已经有30%的人已经得到过自然的感染，但是现在可能大概65%的人是有免疫力的，就是通过疫苗或者自然感染。不过自然感染得到免疫和打疫苗得到免疫的人群是有很大的重叠的。

　　我刚才讲到目前为止小孩死亡率不是很高，但是别忘了小孩子也会和大人一样有慢性症状(Long Covid或Covid Long Hauler)、也称急性新冠感染后的慢性症状(post-acute Covid syndrome)的可能性，现在的数据表明，无论急性感染时的症状是轻还是重，有20%-40%的机会，在急性症状好转之后，留下慢性症状。慢性的症状的定义，是两个月以上的症状，有不少的人甚至是一年多了，仍然喘气、疲惫、不能集中精神，小孩难以学习。

　　年轻人特别担心新冠疫苗的副作用，老人的相关疫苗的副作用就少一些，所以呢，在美国确实老年人特别积极就赶紧打了疫苗，他们知道自己发展成重症的机会高一些，而且他们也知道就是起码到目前为止，1.7亿的美国人打了疫苗的副作用老年人是极小的，那么年轻人的副作用确实是稍微高一些，人们常提到的心肌炎，大概2-10万个有例心肌炎。

　　心肌炎、胸痛，验血测到心肌蛋白被释放出来，但绝大多数并不造成心脏肌肉的减弱，心肌炎通常几天或者是一到两个星期就自愈了。

　　至于血栓/TTS，主要发生在是青年女性，打了Johnson & Johnson的线病毒载体的DNA疫苗，大概是50万个人有一个，这使不少年轻人害怕到连mRNA疫苗都不愿打了。

　　但是，别忘记，自然感染新冠，起码有16%的人并发血栓形成，高达5%的人有心肌炎。所以，在考虑疫苗副作用发生的可能性时，也要考虑一下自然感染的后果。

　　为什么新冠感染是一个这么复杂的感染呢，因为病毒攻击的ACE2受体是全身的各种器官都有的，这个受体在血管内皮发的分布特别丰富。新冠病毒感染引发的免疫反应，造成血管内皮的免疫炎症，肺部广泛细微血栓造成缺氧、脑血拴导致中风、四肢动脉血栓要截肢、心肌炎……慢性新冠的长期气喘吁吁、疲惫、全身肌痛…..也是和各处器官的慢性的微小血管炎有关。

　　新冠疫苗的副作用，目前为止，是短期的。至于长期的副作用呢，目前没有证据。担忧长期的危险性的各种想法，固然不应该被掩盖，但是提出假设的人，应该有证据跟进。如今，一边是疫苗使用超过半年了，其安全和有效性积累了巨量的数据，另一边呢，质疑的人们重复着叙述假设，没有证据跟进。

　　五月份有一篇发表在PNAS的文章，提出RNA核酸会反向翻译成为DNA嵌合到人体的细胞核的基因组的说法，理论和实际证据都存在漏洞，虽然该研究机构很有经验。文章说在重症病人肺灌洗液分离出来的人体DNA细胞核里面有一段看上去像新冠RNA反转翻译过来的。但问题是，第一，从肺灌洗液取出的DNA的多个步骤，容易被污染；第二，把RNA反转成DNA的反转酶，其专一性非常强。例如，艾滋病病毒，能够把RNA转成DNA，是艾滋病的病毒自带逆转录的功能，而不是人体的细胞有反转艾滋病毒的能力。新冠病毒RNA，接触人体后，是没有反转酶帮助它作反向转录和整合的；第三，逆转录整合，周边是有痕迹的。就像是你衣服的补丁，补丁周边是有一些缝针的。新冠RNA被逆转录整合进体细胞DNA的这个假说，有逻辑和证据鸿沟需要跳跃。

　　同样，新冠mRNA疫苗也不会整合进人的DNA。它被打进了三角肌之后，存在于细胞浆，不会进入细胞细胞核。在细胞浆，mRNA被翻译成了突刺蛋白片段。

　　那这个突刺蛋白片段，并不是整个突刺蛋白，更不是新冠病毒，它引起的是针对突刺蛋白的特异免疫的作用，包括体液免疫，也就是让B细胞产生抗体，以及更重要的、细胞免疫，也就是我刚才讲的防止重症和死亡的关键。

　　有人担心打疫苗后，人体的很多器官会有炎症反应，还说在卵巢会有突刺蛋白聚集，这个说法也是不成立的。mRNA疫苗产生的突刺蛋白片段是处于关闭状态(non-fusible state)的，没有和ACE2受体结合的能力。而一个病毒通过突刺蛋白进入细胞时，突刺蛋白要在打开状态才可以的。让疫苗所产生的突刺蛋白片段处于闭合(non-fusible state)的这个技术，在2013年就成熟了，不是过去这两年才发明出来的。这个关闭状态的突刺片段片段，和侵入人体的新冠病毒上面的突刺蛋白很相似，因此最大限度地让我们身体的免疫细胞，记住突刺蛋白的”模样”，将来能够最快地尽可能第一时间出来打仗。

　　我刚才提到的大概2-10万个打了mRNA疫苗的人可能有一个心肌炎，程度很轻，自限性，一两个星期就自愈。至于J&J的线病毒载体RNA疫苗，大概50万个人有一个是有血栓TTS的副作用。我列出这些数字并不是说这些副作用不重要，这些副作用，值得每一个主张打疫苗的和研制疫苗的人正视。重视这些副作用就是希望下一代的疫苗会做得更好。相反地，说这个副作用的几率这么低，就还是为了大家好，不要执着于细枝末节吧，毕竟，世界上没有零可能性的干预手段。可是，把头埋在沙里是不可能的 — 12到18岁的年轻人，在目前为止，是打新冠疫苗的人数的10%左右，但是到六月底，大概一千三百例的心肌炎，几乎一半发生在35岁以下的年轻人。像我刚才说的，任何需要比较的危险性，要看它的分母是什么。正视副作用，希望改进，让新一代的新冠疫苗做得更好。

　　由于害怕副作用而拒绝打疫苗的人，也要受到尊重，这是他们对自身得失的权衡。不能一概而论地说这些人无知或自私。其实这些人不愿意打疫苗的人，也很容易反过来用素质伦和道德定义来评判主张打疫苗的人。

　　质疑的声音是不可能被淹没的。不让他们在”主流媒体”说，就形成一个地下的回声阁echo chamber，那里的讨论内容可能很离谱，可能滋长极端情绪甚至行动。

　　然而，光说不同声音都拿出来公开讨论，实际上还真不容易做到 — 对付一个全新的，快速传播的传染病，公共卫生的政策方面，是不是应该暂时少一些公开质疑，以求达到万众一心呢？短期内控制瘟疫的希望，就与冗长的基层专业与非专业的对话讨论相悖。科普是个漫长的过程，医生和科学家向非生物医学专业的民众，从基础讲起，待民众明白过来才实施最有效的预防措施，可能吗？即使有这么一个全民成为病毒和免疫”半专家”的时候，新冠可能已经是迭代到了希腊字母都不够用了，其过程，人均寿命大幅下降，具体到个人，就是无数的家破人亡、贫困潦倒、人心幻灭、社会崩溃。

　　公共卫生/安全和个人自主权，在任何灾难面前，都是值得商榷的话题。做公共卫生/安全决定的人，肩上的任务非常复杂，面对的伦理拷问很沉重，我这个在一线做临床的人，一点都不羡慕他们。

　　大家越来越感慨，为什么新冠全球蔓延都一年半了，现在还是这么难治疗，其实说的是新冠重症的难治性。新冠病毒的感染分两期，一是病毒复制的过程，就是你感到有上呼吸道的症状，咳嗽、头痛、喉咙痛、味觉嗅觉减弱或消失等等。病毒复制的时候我们身体也在试图与之对抗，这个格斗过程产生了如上症状；第二个阶段是身体免疫系统没能在第一阶段大获全胜，于是在病毒复制阶段之后，身体进入了一个炎症的阶段 — 各种炎症因子开始疯狂打群架，每个参与者都进入亢奋和过度的反应。

　　也就是为什么，在重症病人的肺部，通常并没有很多的新冠病毒，反而是早期的时候，他的上呼吸道有病毒。

　　以上提过，打了疫苗的人，假如接触到空气中有大量病毒，在吸气时，病毒停留在鼻咽的黏膜，就会在核酸检查中呈现阳性。我们还不知道这些停在上呼吸道的病毒，在中和抗体面前能存活多久，更不知道传染能力会被抗体损害多少？我们只知道这些人上呼吸道有核酸片段，而且查到核酸阳性时，这些核酸片段的量，与没打疫苗的人感染时的核酸片段量，是一样的，起码在阳性的前三天，似乎相似。不过，打了疫苗的人，在第五第六天就基本上核酸数量就快速减少了。

　　那既然进入炎症反应的时期，已经错过了病毒复制期，那就说明为什么抗病毒药对重症作用有限；严重炎症反应的治疗呢，就像对付败血症septic shock/SIRS那么难，因其是一个多器官多功能衰竭的过程，这时就不仅仅是用抗某一个细胞因子的药了，因为有各种不同的的细胞因子聚集，在轮番轰炸。

　　讲完了急性新冠，顺便再提急性感染后的慢性综合征，这个并不是新冠病毒才有的。在2003年的SARS感染的人中，大概40%，在三到五年之后都一直还有慢性疲惫和肌痛的症状。

　　而且这种受了急性感染后，有长期疲惫和肌痛症状的情况，在其他的病原体的感染也有，例如Lyme’s Disease导致的慢性疲惫肌——Myalgic Encephalitis

　　(ME),?Chronic Fatigue Syndrome?(CFS)。

　　这种综合症，不是病毒的慢性感染。就是说，这个和带状孢疹、人体乳头状病毒的慢性感染的潜伏和多年后复活不一样。

　　病原体感染后的这个慢性疲惫综合征，现在估计是免疫系统紊乱造成的。原理可能是，病原体一部分的蛋白（以新冠病毒为例子，就是突刺蛋白的片段）被我们身体的原始免疫系统的肥大细胞携带，作为一个抗原呈现细胞，在全身不同地方特别是脑和肌肉，闯祸引起微血管炎症。这种免疫系统紊乱，多发生在年轻一点的人身上；相对地，老年人免疫系统不活跃，感染后的慢性疲惫综合征反而少些。

　　急性新冠后的慢性症状，见于20岁到55岁的人。有高达半数的年轻人，在急性期症状消失后，长达两个月甚至15个月，慢性疲惫、精神涣散、咳嗽喘气。

　　感染新冠的机会，取决于两方面：1.?个人的身体情况?——?高危人群包括年纪大，或者虽然不老但患有糖尿病或高血压或心脏病或慢性肺病或肾功能障碍或免疫紊乱或正在用着抑制/限制免疫系统的药物(例如接受了实体器官移植的病人，类风湿或红斑狼疮的病人)；2.?你所处的环境的病毒量?——?假如是室内很多人聚集，还通风不好，那么即使你很年轻也已经打了疫苗了，依然有感染的风险。

　　如今mRNA疫苗对Delta的重症预防有效率是88%，意思是，同一个人，同样的生活工作上学地点，同样的行为，概率降低的程度，而不是说，一个88岁肺气肿糖尿病肾衰竭的肥胖老人在酒吧和家人开生日派对，因为打了疫苗，所以患新冠成重症的机会，比一个18岁平时注意社交距离戴口罩的健康人，少了88%的可能性。每一个危险性，都是累加的，同样每一个保护措施都重要。只不过，打了疫苗，行为自由相对多一些。

　　所以，环境的因素与个人的因素同样重要的。就像是你穿了防弹背心，也没有理由专门去找一个枪林弹雨的地方去散步试试自己的运气是吧，毕竟你的头和四肢还是有可能受到很大的伤害的，而且火力猛的武器也可以穿透防弹衣。

　　当然，也有人说无论如何就是不穿防弹衣，因为防弹衣没有数据表明现在穿过，几十年之后会不会有数据显示焦虑症上升。那么就算人人可以免费得到防弹衣，家门外确实时有横弹飞过，反对防弹衣的人自愿承受几乎不出门的日子持续几年，即使偶然出门，脚步慌张，提心吊胆，也比将来的可能性不是零的焦虑症好。

　　儿科协会以及CDC建议开学之后，所有的小孩和大人一样戴口罩。没有强制小孩戴口罩的那些地方官员呢，也参考了其他的教育专家的意见，担心全天戴着口罩的小孩子，学习和交友的质量减低并且对心智有长远负面影响。利和弊都在激烈争论中，但是主流的意见是所有学生和大人一样，在学校都戴口罩。

　　学校开学，员工都要戴口罩，小孩每一个课桌的中间的距离是一米(三英尺)的话，就孩子传染的机会就减少了80%，另外，现在的学校全部已经经在那一年把所有的通风系统换了。如果所有孩子戴口罩的话呢，感染又减少80%。

　　打了疫苗之后，以的费城公立学校的，Delta之前的数据，抗原阳性的机会少了95%。但是，接触过新冠病人，而又不知道自己有没有染上的话呢，还是建议自我隔离十天，或者去药房买一个不需要处方的个抗原检测试剂。

　　现在的抗原检查，阳性的话就基本上和可以传染人的RNA数量级别相近。不过，这个数据是从没有打过疫苗的人那里得来的，借用在已经打了疫苗的人群身上。

　　打过疫苗，作核酸检查的来的阳性，就包括有RNA片段引起的阳性，片段是被疫苗产生的抗体打残了的、不能复制的病毒；核酸阳性但CT(cycle threshold)值高的话就等于RNA数量少到不会传染他人。这个话题我在一年前(2020年8月15日)在佛州华语电台的科普节目中讲过，题为“把目前的高敏感度核酸检测用于控制新冠传播是无用功吗？”

　　防病，除了打疫苗、戴口罩、少到拥挤的室内环境，还有，在家里和工作的地方，好的通风，比用清洁剂去清洁所有的表面还重要。刚刚开始有新冠的时候我们以为，清洁所有的表面的东西很关键，现在明白了通风是最重要的。

　　人类遭遇新冠，提醒了每一个人，平时自我健康管理的重要性。多运动，多吃蔬菜水果，少摄入饱和脂肪，多从植物获得蛋白质和脂肪，等等。

　　最后，我想讲个让人灵机一动的故事，带出泡热水澡的好处。

　　1927年的医学的诺贝尔奖的得主Dr. Julius Wagner-Jauregg，是一位奥地利的精神科医生。在没有青霉素的时代，梅毒是常见病。当梅毒发展到中枢神经的时候，严重时精神失常甚至像疯子。Dr. Jauregg发现，他的一些”梅毒疯”病人，因为其它病发一场高烧的人，好像就不那么疯了，就是中枢梅毒的神经病的症状好转了。他就想法子让“梅毒疯子”发烧。

　　那个时候呢，因为疟疾是可以治疗的，所以他就居然把疟疾病人的血，用静脉注射非常少量，进入患有神经性梅毒的病人体内，让他们发烧。他们发几场高烧，中枢梅毒症状好转了，医生再用奎宁治疗疟疾。最后，疟疾治好了，人也不疯了。

　　之后他写了文章，叫malariotherapy?致疟疗法。其他医生开始模仿用发热来治疗神經性梅毒患者。这些医生没有继续用疟原虫，而是把少量的硫磺打进静脉，让人发烧。

　　不过这个用发热疗法治疗神经中枢性梅毒，在50年代就完全消失了，因为1928年Dr. Fleming发现青霉素，在50年代初青霉素就广泛生产和使用了，梅毒很容易治疗了。

　　硬是用了个故事，我带出热疗增强免疫力的部分原理?——?估计，发热能够让身体的免疫细胞活跃起来，而且能够刺激干扰素和TNF alpha的生成，这就是为什么泡个热水浴这么舒服。

　　这里说的热水浴，要设置39.5摄氏左右的温度、时常20-30分钟左右。不过让整个人躯体温度这么高20到30分钟，全身血管扩张，头就会不舒服，所以我建议用冷的毛巾冷水去包住头、或者让湿头发帮助脑子散热。假如家里没有浴缸的话，可以洗冷热水澡，因为仅仅热水澡是无法将整个躯体维持在较高温度、持续二十、三十分钟的。而用热水澡、冷水澡的交替两三次，也可以增强免疫力。

　　

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