关注分级诊疗---“看病去协和”的困扰

　　关注分级诊疗---“看病去协和”的困扰

　　□本报记者闫 龑□

　　开篇语

　　公立医院改革是医改难点中的难点。大医院人满为患，小医院门可罗雀的状况，让医疗服务体系更加“头重脚轻”，加剧了百姓看病难的问题。要改变这种状况，就需要完善医疗服务体系，实现分级诊疗，使有限的优质医疗资源发挥更大的效能。

　　自今日起，本报推出关于分级诊疗的系列报道。通过记者的采访，您可以看到大医院面对汹涌人潮的无奈，也可以发现基层少人问津的原因。透过这些现象，我们还会进一步分析分级诊疗实施的关键环节和实践经验，探寻可持续的改革路径，助推医改前行。

　　北京是优质医疗资源的聚集地，很多外地患者为此不远千里来京看病。根据北京市卫生统计公报，2013年到该市医疗机构看病的患者达2.19亿人次。据估算，外地患者占到门急诊人次的一半以上。医疗资源分布严重不均衡带来的大医院就诊压力，让身处其中的医生和患者倍感焦虑。

　　■12天后，小文终于住进医院

　　北京协和医院西院区住院楼五层，风湿免疫科病房门口，刘女士坐在候诊椅上。“吱呀——”只要两扇门一响，她立刻探头往里看有没有大夫出来，她好咨询一下住院的事。

　　刘女士两手攥着一个略显破旧的包，里面装着病历资料。刘女士的家在山东省高密市某农村，她的女儿小文半年前查出患有系统性红斑狼疮，“女儿还不到20岁，这么好的年龄，刚考上大学，却得了这个病。”刘女士说着，眼眶开始发红。

　　“看病就得去协和。”刘女士说，这是亲戚朋友说的。所以，女儿的病情在当地医院确诊后，她就带着女儿坐火车来到北京。

　　在刘女士不多的行李中，有一包自家种的花生，想送给大夫。但是让刘女士失望的是，花生并没有送出去。她问了医院里的很多人，最终得到的答复是，要住院，就得等。

　　眼下，刘女士必须赶紧找到住处，但她租房的过程异常不顺。在北京协和医院西院区旁边，条件稍好、能支付得起的旅馆早已住满；剩下的很多都是半地下性质的，条件很差。刘女士最终在离医院较远的地方找到一个双人间，一张床位一天收60元，住的时间长，老板给了一天2张床位100元的优惠价。

　　12天之后，刘女士的女儿小文终于住进医院。

　　■68张床和400张住院条

　　刚到北京时，刘女士求助于亲朋好友，请他们帮忙去北京协和医院找病床，但这显然超出了她那些亲戚朋友的能力。

　　据了解，北京协和医院风湿免疫科一共2个病房，共68张病床，医院规定，每月收治新入院患者不少于80人。“超过这个数字太容易了，床位就这些，需要住院的人却很多。”北京协和医院风湿免疫科医生王迁说。

　　一位风湿免疫科医生为记者算了一笔账，风湿免疫科2个病房一个月能收80位患者，然而该科10位出诊大夫每个月开出的住院条有400张左右，这就能解释住院为什么那么难了。

　　这位医生说，患者等床等两三个月的例子多的是，有些患者等不起只好去其他医院，还有的在等待中因病情加重住进了急诊。

　　根据国家卫生计生委的统计，2013年1月～3月，医院病床使用率为90.7%，其中三级医院为101.4%。北京市卫生计生委公布的区域医疗机构设置规划显示，在新的区域规划中，全市每千人口床位数将达5.5张，尽管这比全国平均数字3.81张要高出许多，但专家们表示，即使达到这个数字，依旧解决不了床位紧缺的问题。（下转第3版）（上接第1版）

　　“我手里每天都捏着几十张住院通知单。”一位病房主任说，“按说，大医院应该多收疑难重症患者，可是医院也要抓周转率、病床使用率这些指标，有时就不得不考虑多收点轻症患者，因为治得快，出院也快。”

　　“我们医院的管床医生是定期轮换的，不可能一个人干，压力太大！”一位曾经管过病床的医生说，一堆人来打招呼，有朋友，有领导，谁的面子也不能不给。

　　王迁说：“医生心里都有一杆秤。我们首先收治的是急诊重病号和一些家庭贫困但确实需要住院的患者，否则关系户就能把床位占满了。”

　　■“医生精力不能全用来管患者”

　　一份统计数据显示，我国医院床位数量从2003年的226.95万张增长到2012年的416.15万张，年均增长6.97%。

　　床位增多了，住院难的情况却并没有缓解。北京刚刚发布的卫生事业统计公报显示，医疗资源增长的速度远远赶不上患者就诊量的增长速度。

　　王迁说，北京协和医院风湿免疫科从东院搬到西院，但病床依然是68张。“不管是床位增加到80张，还是120张，都可以在一天之内住满。”王迁说，扩床之后患者很高兴，但问题是医护比跟不上。“我管过病床我知道，手机24小时开机，就连睡觉也要放到枕头边上，只要电话一响，一看是医院的号码，心里就紧张，天天处于这种高压状态。”

　　“三甲医院医生的精力不能完全放在管患者上。”王迁说，“我一天在门诊看70位患者，出了诊室下台阶腿都发软，也仅仅只能解决70个人的问题。如果我出半天门诊，剩下的半天用来总结患者疾病发生发展规律，探索新的治疗方法，形成一些治疗指南，告诉基层医生这类病应该怎么治，基层医生处理不了的再转到协和医院来，这样发挥的作用会更大。”

　　一乳癌相关基因变异增肺癌风险

　　据新华社伦敦6月2日电 （记者刘石磊）一项大规模国际研究发现，一种与乳腺癌有关的基因变异会显著增加肺癌风险，尤其是吸烟者如果出现这一基因变异，其患肺癌的风险要比不吸烟者高出近80倍。

　　该研究小组在新一期英国《自然·遗传学》杂志上介绍，他们对约1.1万名患有肺癌的欧洲人与约1.5万名未患肺癌的人进行了基因状况对比。结果发现，一种名为“BRCA-2”的基因变异与肺癌患病风险明显相关。而且医学界早就发现，“BRCA-2”与“BRCA-1”两种基因变异与乳腺癌、卵巢癌发病有关。研究人员据此认为目前针对乳腺癌的疗法或许可改善肺癌治疗。

　　“BRCA-2”基因的变异尤其应该引起吸烟者高度警惕。此次研究发现，“BRCA-2”基因变异的吸烟者中，约1/4的人会患肺癌；而不携带此基因变异的吸烟者患肺癌的风险约为15%。

　　参与研究的英国癌症研究所专家说，与不吸烟者相比，吸烟者患肺癌的风险要高出40倍。而新研究发现，出现“BRCA-2”基因变异的吸烟者患肺癌的风险高出近80倍，因此这一人群需要高度警惕这种风险，对他们来说最重要的是早日戒烟。

　　国产经导管主动脉瓣植入装置临床试验初步显示——患者术后30天病死率处于国际较低水平

　　本报讯 （记者郑颖璠）我国自主研制的经导管主动脉瓣植入装置取得重要进展。由我国“863”项目计划和“十二五”科技支撑计划支持的该项目临床试验中，入选的80名患者已全部接受治疗。6月3日，该试验负责人、中国工程院院士高润霖在京向媒体介绍，前期试验结果显示，术后30天患者病死率为5%，在国际上处于较低水平。

　　高润霖介绍，国际上第一例经导管主动脉瓣置换术由法国学者在2002年完成，至今世界上已有超过10万名患者接受该手术，使以往无法接受手术的患者1年~3年死亡率下降50%以上。国产VENUS-A经导管主动脉瓣植入装置于2011年9月7日进入临床试验。国家心血管疾病临床医学研究中心副主任杨跃进介绍，该装置与国外同类产品相比，依据我国患者的特点进行了多项改进，如针对我国患者瓣膜钙化程度更高，增加了支撑力度；针对主动脉瓣二瓣化比例高的特点，开发了相应装置等。

　　医师考核合格防伪标贴逐步推开

　　11省份累计发放90多万枚

　　本报讯 （记者孙 梦）去年6月1日起，我国统一启用电子化《医师定期考核结果通知书》和考核合格防伪标贴，以此严格医师定期考核工作管理。记者日前从中国医师协会医师定期考核工作办公室获悉，截至今年5月底，我国累计发放考核合格防伪标贴90余万枚。

　　根据国家卫生计生委要求，从去年6月1日起，各省级考核管理部门应当在本地区考核周期结束后，根据实际考核合格人数，向中国医师协会免费申领考核合格防伪标贴，并向本地区考核机构发放。一年来，共有宁夏、青海、云南、海南、浙江、湖北、四川、重庆、辽宁、山东、广西11个省区市按照规定申领并向医师发放了考核合格防伪标贴，累计发放901415枚。

　　中国医师协会医师定期考核工作办公室主任郝德明介绍，目前全国执业（助理）医师总数约263万人，已登记医师241.6万余人，完成考核医师180万余人，占总数的68.4%，其中不合格医师2195人，不合格率为1.2％……

　　郝德明说，按照规划，医师定期考核的业务水平测评分“三步走”：第一阶段按类别考基础，关注制度建设和基础执业能力，统称为普通考核；第二阶段按专科考核，关注医师从事岗位专业的执业标准和能力，统称为专业考核；第三阶段由医师自主上网自学自测，实现高度自律的考核管理，这是我国医师定期考核工作的发展方向。目前，已完成1个至2个周期定期考核的省份仍处在按执业类别考基础的阶段，中国医师协会将逐步开展分专科考核试点，将业务水平测评内容与医师临床岗位所必须掌握的基本知识和基本技能结合起来，对考核合格的医师给予专业认证。

　　我国儿童安全座椅使用率低

　　本报讯 （记者张 磊）5月30日，“车时代的安全童年”儿童交通安全主题活动在京举行。此次活动由公安部交通管理局、国家卫生计生委宣传司、教育部基础教育司、国务院妇儿工委、全国少工委联合主办。

　　中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心常务副主任王临虹介绍，伤害是造成我国儿童死亡的首因，而道路交通伤害是儿童的第二位伤害死因。仅2012年，全国因道路交通事故死亡人数中，15岁以下少年儿童占到了5.43%。“这与家庭驾车出行时很少使用儿童安全座椅有直接关系。”王临虹解释。

　　调查显示，在北京、深圳和上海，4岁～6岁儿童安全座椅使用率不足20%，而这些地区恰恰是私家车较多的地区。超过40%的家长认为，成人抱着儿童或让儿童系上安全带是安全的乘车方式。“这些错误的认识是儿童安全座椅使用率低的主要原因。”王临虹说，驾车出行时，一定要给孩子使用儿童安全座椅。

　　活动中，演员蒋雯丽、运动员李小鹏发出倡议《平安是给孩子最好的礼物》，并一起担任道路交通安全公益大使。

　　麻疹防控要消除免疫空白

　　本报讯 （记者陈 飞）国家卫生计生委日前发出通知，要求各地切实采取有力措施，做好麻疹疫苗常规免疫接种工作，加强监测，及时发现低接种率和免疫空白地区，针对重点地区、重点人群开展查漏补种活动，消除免疫空白，提高人群免疫水平。

　　通知指出，今年以来全国麻疹疫情防控形势严峻。疾病预防控制机构要及时发现、准确上报、规范处置麻疹疫情。医疗机构要开展病例报告、主动监测、标本采集和检测等工作，认真落实传染病预检分诊管理制度，严格遵照消毒技术规范要求做好工作，防止医源性感染。各级卫生计生行政部门要密切关注辖区内麻疹疫情动态，组织开展风险评估，对本地区疫情发生发展趋势进行预测，如发生疫情要及时向当地政府提出是否启动突发公共卫生事件应急机制的建议，主动通报周边地区，并及时向公众传递客观信息，提高公众防控意识。

　　我国抗晚期胃癌新药研究获国际关注

　　本报讯 （记者孙国根）6月3日，第50届美国临床肿瘤学会（ASCO）年会在美国芝加哥举行。复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任李进教授等领衔的“阿帕替尼治疗胃癌Ⅲ期临床研究”应邀在会上作口头报告。这是本次大会唯一由中国医师所作的口头报告，受到来自120多个国家和地区的超过3.3万名临床医师和研究学者的关注，并从全球5000多篇研究报告中脱颖而出，入选本年度ASCO年会优秀论文，这也是中国大陆肿瘤研究首次获此殊荣。

　　国家“十二五”科技重大专项课题——阿帕替尼治疗晚期胃癌的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究，是由解放军八一医院秦叔逵教授和李进教授共同牵头，全国38家医院参与的大型随机对照临床试验。阿帕替尼是江苏恒瑞医药股份有限公司投入巨资，历经10年创新研发的一类新药，目前正在注册审批阶段，获批后将是全球第一个在晚期胃癌治疗中被证实安全有效的小分子抗血管生成靶向药物。

　　据李进介绍，本次研究招募了273名二线化疗失败的晚期胃癌患者（其中181名接受阿帕替尼治疗，92名接受安慰剂），阿帕替尼组患者每天服药1次，每次850毫克，28天为一个周期。结果表明，阿帕替尼组较安慰剂组，其中位总生存期（195天对140天）和中位无进展生存期（78天对53天）都显著延长，且不良反应可预期、可耐受、可逆转、可控制，疗效确切，安全性好。

　　李进说，仅就生存结果而言，延长55天生命似乎不长，但胃癌肿瘤异质性较强，晚期胃癌疗效不佳，目前全球缺乏标准特效治疗，所以这一生存获益来之不易、令人振奋。这也是该研究入选ASCO年会口头报告的原因之一。

　　中国自主研发心脏瓣膜有望明后年上市

　　每个人的心脏都有四个瓣膜，这四个薄如纸翼的瓣膜就像是心脏的四扇门——心脏的每次收缩和舒张，瓣膜都会开关一次。一旦心脏的“大门”坏了，就要“换门”。记者今天从阜外医院了解到，我国自主研发的瓣膜有望明后年上市，届时，国人将用上安全有效、物美价廉的“中国造”心脏“大门”。

　　以往人的心脏瓣膜出了问题，都要开胸手术切除破损瓣膜，植入新的人工瓣膜。近年来，不能常规开胸手术或手术风险高的患者可以做介入治疗，通过导管置换瓣膜。虽然介入换瓣膜是个微创手术，但对技术要求很高，我国2010年才将这项技术应用于临床，目前全国只有几个大的医疗中心能完成这项微创手术，主要原因就是微创置换瓣膜对医生的技术和经验要求高；此外，人工瓣膜和其他医疗器材研发相对滞后，也是我国不能大规模应用这一技术的原因之一。

　　为了能让更多高危的心脏瓣膜病患者得到治疗，我国将用于微创治疗的人工瓣膜的研发列入了“十二五”科技支撑计划。该项目由著名心脏病专家高润霖院士组织实施，国家心血管病中心阜外医院作为组长单位，联合多家知名大医院组成了强大的科研团队，最终研发出了国产的心脏瓣膜，而且已经顺利完成了80例临床试验；这一项目也创造了从瓣膜评价到介入操作的技术路线，这表明今后介入换瓣膜有望在全国多家医院大规模推广，而不是像以前那样只局限在少数几家大医院开展。

　　据了解，目前一个进口瓣膜的费用约为25万元，再加上手术费和其他耗材，一个手术下来大概需要30万，而有了国产瓣膜后，病人的治疗费用预计能降低三分之一到一半左右。此外，在该项目开展过程中，课题组人员还发现国人瓣膜病在发病特点和病理形态等方面，与国外存在着巨大差别，这也说明了自主研发国产瓣膜的必要性。据悉，我国自主研发的瓣膜有望在明后年上市。（记者贾晓宏）

　　河南回应艾滋病纳入高校入学体检：自愿、保密

　　河南省教育厅和卫生厅近日联合下发《关于加强学校艾滋病防治知识教育工作的通知》，其中“将艾滋病检测纳入大中专院校新生入学体检范围”引发网友热议。河南省疾控中心副主任王哲3日告诉记者，该文件主要目的是利用新生入学的机会来集中开展预防艾滋病的宣传教育，检测将严格坚持“自愿、保密”原则。

　　“将艾滋病检测纳入大中专院校新生入学体检范围”在网上传播后，一些人产生了质疑，认为这样会侵犯公民个人的隐私权，进而产生歧视；同时也有一些人表示支持，认为这有利于艾滋病的防控。

　　该《通知》称，河南省艾滋病防治形势严峻，现存活艾滋病感染者病人4万余人，每年新报告感染人数4000例左右。据王哲介绍，近年来，性传播已经成为河南省艾滋病的主要传播途径，且青少年学生感染艾滋病报告增多，尤其是男男同性恋之间的传播呈上升趋势，学校艾滋病防治知识教育工作亟需加强。

　　王哲说，好多学生不知道艾滋病在学生中的传播状况，认为都是同学哪有艾滋病呀，所以新生入学进入了一个新的环境，而且现在网络、社会上各种诱惑比较多，非常有必要开展艾滋病的宣传教育活动。如果哪些学生愿意检测，我们给他提供一个免费检测的机会。

　　王哲表示，一旦检测结果呈现阳性，会有专业的技术人员告知，再做进一步的检测。这个信息绝对保密，只有特定人才知道，包括本人无关亲属都不会知道，这在法律上是有规定的。《通知》中也特别强调了各学校不得拒绝感染艾滋病学生入学，并保护他们的隐私。（记者刘金辉）

　　四项大气污染物排放新标公布

　　本报讯 （记者张 昊）近日，环境保护部发布4项新修订的国家大气污染物排放（控制）标准，以削减颗粒物、氮氧化物、二氧化硫污染，促进行业技术进步和环境空气质量改善，防控生活垃圾焚烧产生的环境风险。

　　环保部相关负责人介绍，新修订的《锅炉大气污染物排放标准》增加了燃煤锅炉氮氧化物和汞及其化合物的排放限值，规定了大气污染物特别排放限值。新修订的《生活垃圾焚烧污染控制标准》扩大了标准适用范围，明确了烟气排放在线监控要求及焚烧炉启、停炉和事故排放要求，对二噁英类控制限值采用国际上最严格的0.1纳克毒性当量每立方米。新修订的《锡、锑、汞工业污染物排放标准》规定的污染物排放限值接近发达国家的标准。新修订的《非道路移动机械用柴油机排气污染物排放限值及测量方法（中国第三、四阶段）》实施后，第三阶段单机氮氧化物减排量在30%~45%，第四阶段单机颗粒物减排50%~94%。

　　据了解，《非道路移动机械用柴油机排气污染物排放限值及测量方法（中国第三、四阶段）》将于今年10月1日起执行，其余3项标准将于今年7月1日开始执行。

　　“医圣洁面乳七天消斑”系假冒化妆品

　　南都讯 记者米燕 三无产品要绝对拒绝，但即使有厂名厂址也要小心，很可能是捏造的。一款标注为中法合资深圳市星孜化妆品有限公司生产的“医圣洁面乳七天消斑”化妆品，昨日被证实并非“深圳制造”，实为假冒化妆品。

　　南都记者看到，这款名为“医圣洁面乳七天消斑”外包装上不但标注了厂名厂址，还标有卫生许可证、生产许可证、特殊许可证和执行标准，并注明产地在深圳，售价为会员价24元/支。单从包装上看，毫无破绽。但一查，该公司根本不存在。市食药局提醒市民，如在市面上看到该化妆品，可拨打12331投诉举报。

　　市食药局提醒市民，购买化妆品时要有防伪防劣意识，注意检查化妆品有无商标、生产日期、生产企业名称及卫生许可证编号。要注意化妆品包装是否完好，内容物有无异味，有无形状改变，如膏霜类产品有无油水分层、气泡等。在确定好要购买的化妆品后，建议登录国家质检总局的信息查询系统(网址：w w w .aqsiq.gov.cn)对货物所标注的信息如企业名称、产品名称等进行确认。

　　“舌尖上的安全”尤需治本

　　文·新华社记者陈炜伟

　　国务院办公厅近日印发《2014年食品安全重点工作安排》。除了在婴幼儿配方乳粉、肉制品、食用油等重点领域的针对性整治措施外，这份工作安排在监管能力建设和长效机制建立上也着墨颇多，可谓把准了食品安全问题的复杂性和系统性，强调了食品安全“标本”的重要性。

　　近年来我国持续开展食品安全专项整治，对违法犯罪行为严惩重处，促进了食品安全形势好转，但公众深恶痛绝的食品安全问题仍然屡禁不止。5月初发布的餐饮服务食品安全监督抽检信息显示，火锅底料中违法添加罂粟壳、在辣椒及其制品中违法添加苏丹红和罗丹明B等非食用物质的现象依然存在。

　　民以食为天，食以安为先。面对每日接触和摄取的各种食物以及大大小小的餐饮场所，食品安全必须标本兼治、尤重治本。以数量众多的小餐馆为例，执法检查确实能发现诸多问题，但检查过后隐患整改如何、卫生条件改善怎样、违法添加和违章操作会不会重现，都让公众忧虑。

　　食品安全监管是个系统工程，当务之急在监管能力建设方面应当加快推进食品生产经营者电子化管理和数据库建设，加强对食品相关产品生产过程和制成品的全面监测。在制度建设方面应抓紧制修订食品安全法律法规，特别是食品生产加工小作坊、食品摊贩管理的地方性法规。加快建立“从农田到餐桌”的全程追溯体系。加快食品安全标准的清理整合工作。

　　针对目前食品领域违法犯罪链条隐蔽等特点，应推动建立统一的食品生产经营者征信系统，通过实施食品生产经营者“红黑名单”制度促进企业诚信自律，提升违法成本。还应畅通投诉举报渠道，落实食品安全违法行为有奖举报制度，推动食品安全社会共治。

　　此次工作安排再次提到要将食品安全纳入民生工程和地方政绩考核。这既彰显了政府推动食品安全的决心，也表明唯有在政府强力主导下推动社会共治，对食品安全问题治本攻坚，才能让百姓吃得放心。

　　我国科学家发现新型细菌 被命名为"哈尔滨不动细菌"

　　科技日报哈尔滨6月3日电（肖克 记者李丽云）记者3日从哈尔滨工业大学获悉，该校市政学院李伟光教授课题组采用低温筛选方法，发现了可在2℃低温下生长的1株新型异养硝化细菌。根据国际命名法则，这一新菌种正式定名为“哈尔滨不动细菌”。该发现对于低温水源水氨氮处理新技术的开发具有重要理论意义和实用价值。该研究成果于今年5月在国际著名期刊《国际系统与进化微生物学杂志》正式发表。李伟光课题组对该菌的形态特征、生理生化特征、酶学特征及分子生物学特征等做了系统分析鉴定，将该菌株的基因序列与不动杆菌属内已知菌种进行比对并构建系统发育树。此新菌的基因序列与属内其他已知菌种相似度不到85%，同时该菌株与其亲缘关系最近种杂交率为25.5%，证实了其是不动杆菌内的一个新种。目前，我国地表水源水中普遍存在氨氮超标问题，给水厂一般采用液氯消毒工艺。水中氨氮的存在不但会消耗大量的氯，而且氯化消毒副产物的增多还将影响水质安全，而给水厂现有的常规混凝、沉淀、过滤工艺很难去除氨氮。此外，我国大部分地区冬季或春秋季水温普遍较低，传统的基于自养硝化细菌的生物硝化技术难以在低温下对氨氮有效去除。该项研究成果的应用为解决低温水源水氨氮去除难的问题提供了有别于目前化学方法的新的生物法途径。近年来，该课题组在采用基于异养硝化细菌生物法去除低温水源水中氨氮的研究中取得了一系列进展，研究成果先后发表在《生物资源技术》《国际生物退化和生物降解》等期刊上，并获得了两项国家授权发明专利。

　　“先住院后付费”试点医院零逃欠：制度让失信动机大大降低

　　来源:新华网

　　是道德高地还是诚信“飞地”？——“先住院后付费”试点医院零逃欠调查

　　新华网兰州６月３日电 ３６年前，甘肃榆中县农民徐福家急病发作，却因凑不齐１００元住院押金而被拒收。如今，他因脑溢血后遗症３次未交押金就直接住院了，却不曾借机钻空子逃欠医院一分钱。

　　从没钱不看病到先住院后付费，徐福家并非个案。２０１１年以来，宁夏银川市、内蒙古准格尔旗和甘肃榆中县中医院先后启动先住院后付费改革，累计有５万多人从中受益，但至今都保持着逃费、欠费零纪录。

　　一项被视为道德风险极高的医改，却带来如此诚信利好，这是出人意料的偶然还是制度导航下的必然？

　　制度让失信动机大大降低

　　甘肃榆中县中医院院长马国勇本是医患失信的受害者。１９９９年他为一名失血过多已经休克的患者自掏腰包先垫付了抢救费用，不想这名享受“先住院后付费”的患者治愈后扬长而去。打了半年多官司，他才将垫付的钱追讨回来。而自２０１２年底以来，他所在的医院推行先住院后付费改革，已有近１万人从中受益，但却一直保持逃费、欠费零纪录。

　　从“十年怕井绳”到“大胆吃螃蟹”，马国勇坦言，在失信成本很低的时代，“傻子”才诚信，少数人牵连大多数。用制度抬高失信成本，恶意逃费欠费才会变成小概率事件。

　　所谓制度，是一条看不见的诚信安全链：适用人群主要限定在城乡医保参保者——患者凭医保证住院——医保证交由医院托管——失信者列入黑名单。在２０１１年率先实行先住院后付费的宁夏银川市、２０１２年探索这项改革的内蒙古准格尔旗，诚信制度与此大同小异。

　　银川市卫生局副局长刘东鹏分析，本地城乡医保人群是基层医院最主要的就诊群体，由于基层医院报销比例较高，住院费用自付部分很少，医保证还要在医院托管，这一群体的失信动机大大降低。

　　而在准格尔旗，全旗医疗、医保、民政部门信息共享，就医者一旦被列入失信黑名单，不但下次看病与先住院后付费无缘，社保、民政部门也会暂停其相关待遇直至结清住院费用。

　　由于诚信安全链管住了极少数，大多数人成为受益者。在银川市第三人民医院，心脏病患者马惠珍住院十多天了还未交一分钱。她说：“医院相信大家，谁还愿意昧着良心当老赖？”

　　动摇了医院“强势”地位　医疗服务“先尝后买”

　　用制度“盯防”，管不出诚信。与诚信制度同样重要的是营造互信环境。

　　一个有意思的现象是，为先住院后付费量身打造的刚性诚信安全链，在实际操作中越来越富有弹性。银川市在最初试点时，要求住院患者医保卡、身份证、户口本缺一不可，如今，一些医院为更加方便患者，创新优化流程，只要求提供医保卡即可，如果随身未带，患者可在住院后４８小时内交付医院托管。在榆中县中医院针灸科，记者看到科室托管的医保证只有１１个，却有２８个“先住院后付费”病人。针灸科主任刘建斌说，由于有了互信，病人只要申明自己参加医保就可以了。

　　更加变通的诚信制度确有风险，但所幸有惊无险。２０１３年１０月，榆中县马坡乡农民张耀玉凭一口地道的榆中话就在中医院办理了先住院后付费手续。可他不但没有参加医保，而且当时手头紧张，出院时打了一纸欠条，两个月不见人影。所有人都以为他肯定逃费了，但他最终回来结清了所有费用。

　　类似实例在银川、准格尔旗同样存在。更重要的是，先住院后付费动摇了医院在医患关系中的“强势”地位，将医疗服务还原为“先尝后买”。准格尔旗卫生局局长李树林说，由于病人是先住院后付费，医院需要改进服务、提高医疗水平、尽最大努力降低医疗事故发生率。星级服务才能赢得星级互信。

　　准格尔旗卫生局规定，如因医院方面问题患者拒绝付费，卫生部门将严肃追究相关医护人员的责任。榆中县中医院则专门设立病区护理，就医院服务、医疗效果进行满意度调查和不少于３次的电话回访。记者注意到，这里的医护人员不再用“床号”称呼病人，而是叫叔叔阿姨、爷爷奶奶。

　　银川市第三人民医院副院长赵军说，实行先住院后付费后，医院医疗纠纷明显减少，患者满意度提升。２０１３年，医院在银川市医疗机构行风满意度抽样测评中位居第一。

　　全面推广还需为诚信环境搭建保障平台

　　改革换来了互信的建立。银川市最早探索先住院后付费的永宁县望洪镇卫生院，改革当年就诊病人就猛增８倍。榆中县中医院２０１３年就诊病人、收入都翻番。互信互惠由此可见一斑，但这一便民改革能否更加普惠？

　　记者检索发现，全国虽已有２０多个省区的部分地方实行先住院后付费，但都集中于县市区的基层医院。而在这些医院，医保报销比例高，实际结算时的自付费用少，改革的道德风险自然就小。

　　焦点集中于“越往上走越难推广”和“异地信息难共享”。李树林、马国勇等认为，一方面越是大医院，医保报销比例越低，自付费用越高，特别是大病治疗费用动辄十多万元，实行先住院后付费的道德风险很高。另一方面各地医保、医疗信息联网水平参差不齐。受此影响，诚信安全链很难互联互通，异地住院的患者享受先住院后付费仍是盲区。

　　但并非无路可走。今年４月，宁夏率先在所有县市区的公立县级医院、卫生院全面推行先住院后付费，以后还会在自治区各级医院全面推行。

　　宁夏为何敢于先行一步？自治区卫生厅农村卫生处副处长朱建忠说，连结各个医院的诚信安全链，织就一张诚信大网非常必要。细分欠费原因、由社会保障托底、多方减免救助，也会进一步减少医院顾虑，增强社会互信。

　　在宁夏，恶意欠费者一旦被列入黑名单，不但会被告上法院追缴，下次住院也将与先住院后付费无缘。同时，应急救助基金建立起来，那些亟待急救但身份不明、无力缴费的患者的住院费用可由基金救助，享受先住院后付费就不再是难题。当地民政部门也提前介入、延伸触角，在出院付费的环节就对经济困难群体进行大病救助，其自付费用进一步减少。

　　“在医患矛盾多发的背景下，还需为诚信‘造氧’。医院作为‘强势’一方更需主动取信于人，提高服务质量。”银川市第三人民医院副院长赵军说。（记者张钦、任玮、邹俭朴、姜雪兰）