Medscape伦理学报告2014, ＊＊部分（之二）： 生命，死亡和疼痛

　　Leslie Kane, MA

　　December 16, 2014

　　

　　

　　对老年患者进行合理医疗的可能性是很多人关心的话题。伦理学家Ezekiel Emanuel近期发表声明，"活得太久其实是一种损失，" 他在75岁后将拒绝多数医疗，这一观点也激起了对这一问题新的讨论。1

　　"资源是有限的。我们应当将更多的资源用在保留年轻人的生命，尤其当他们有存活的希望时。"

　　"如果资源有限，考虑到年轻患者有更长的存活时间，从道德上讲，年龄歧视是正确的。"

　　"如果老年人是像Steve Jobs一样的人，那么就很难决定是否值得救治一名默默无闻的年轻患者。"

　　"绝对如此，资源应当分配给年轻人 ! 我是一名老年科医生。年轻人代表了未来。抱歉，但这是事实。"

　　"应当考虑到每个病例的特殊情况，而不仅仅是年龄。如果年轻人是一名罪犯，而老年人是一名退休教师，又当如何?"

　　1Emanuel E. Why I hope to die at 75. The Atlantic. September 2014.

　　

　　人的年龄越大，就越不愿意将稀缺资源留给年轻患者，这一发现并不奇怪。在这一调查中，对上述问题回答“是”的比例从年轻医生的32%降低到年龄最大人群的22%。

　　"如果你只有一个（设备），而两名患者都需要 — 我最可能把它留给年轻患者。"

　　"我想预期寿命是任何诊断或治疗决策的主要决定因素。"

　　"年龄非常重要。与80岁的患者相比，我是否会对13岁的患者优先进行肝脏移植? 答案当然是肯定的。如果是13岁的患者和一名3个孩子的40岁父亲呢? 答案是不。"

　　"是的。整体而言，年轻人存活的机会更大，对社会更有贡献及回馈。老年人已经对社区做出了应有的贡献。但是，无论如何，老年人已经渡过了对社区做出贡献的时期。"

　　

　　诚实对于医学伦理而言非常重要，但是，法律无疑也是需要考虑的因素。然而，很多医生也认为，患者的积极态度有助于改善其生理状态，而坏消息能够摧毁患者的希望。

　　"我不会剥夺患者的希望或生存的意愿。"

　　"如果患者已经丧失信心且经受磨难，我可能不会告诉他们已经没有希望了，尽管如果他们主动询问时我并不会撒谎。"

　　"有时，这样的消息能够比疾病本身更快地导致患者死亡，因为患者可能放弃与疾病进行抗争。医生并非上帝，的确可能出现奇迹。我自己看到过奇迹发生，因此我真心相信希望总是存在的。"

　　"人们需要知道（坏消息），以便做好计划和准备。需要很诚实地（传达坏消息），但是应当怀有深切的同情和帮助。"

　　

　　有时，出于不同的原因，家属会要求医生不要告诉患者本人。有些时候这一要求可以理解，但医生也表示，家属的意愿或决策有时也会带来麻烦。

　　"如果疾病影响了患者的判断力，家属就会作为患者医疗授权的代理人，此时我会做肯定的回答。"

　　"很多患者认知能力受到限制。此时，家属的喜好需要优先考虑。家属仍然是做出决断的一方。"

　　"对于老年人，最好使得患者保持积极的心态，尤其是在病程的终末期。"

　　"是的，但是我总是把相关信息写下来，然后我会告诉患者。”

　　"在传递相关信息时，我会尽量找到适宜的方式和时间，尤其对于成年患者而言。在某些复杂的情况下，可能需要在一段时间内不向患者泄露相关信息。"

　　

　　在缓解疼痛方面，医生总是应当把患者的利益放在首位，但是他们也很清楚美国缉毒局(DEA)令人恐怖且政策多变，应当尽一切可能不引起他们的注意。

　　"对不起，我害怕那些家伙，不想进监狱。"

　　"不，你应当尽所有努力治疗这些患者的疼痛。"

　　"是的。我不希望因为处方阿片类药物触犯法律，如果DEA制定了法律，我就会遵从，即使患者会因此受罪。"

　　"我会给患者最好的治疗，不会考虑DEA。"

　　"疼痛非常折磨人，但毕竟不是致命性问题。然而，如果DEA认为你不恰当地处方阿片类药物，则会危及你的职业。"

　　

　　大多数(69%)医生 of physicians said they would not deny treatment in this circumstance, 表示，他们在这种情况下不会拒绝治疗，但是很多人承认实际上存在很大困难，需要考虑医疗付费的现实。

　　"每天都有这样的事情发生，对吗? 如果患者不能付费，那么就无法得到治疗。"

　　"在临终关怀医院，我们每天都会做出这样的决策。需要权衡可能的舒缓治疗措施与Medicare临终关怀的报销政策。"

　　"如果患者不希望自己付费，而且保险也拒绝付费，我就不会使用。患者可以寻求其他付费方式，如果能够实现，我才会进行相应治疗。"

　　"我不会为其他人的医疗付费。"

　　"我会鼓励患者向保险公司争取，告诉他们如何去做，但我不会为此付费。这些天我还要为生计发愁。"

　　

　　有这样的说法，即如果医生详细介绍了治疗的所有风险，患者就不会接受任何医疗措施。医生可以选择说明治疗益处和风险的方式，不同医生的选择有所不同。

　　"过分介绍治疗风险无疑会导致患者对手术忧心忡忡，从而对治疗的有所顾虑。"

　　"患者信任我能够引导他们做出最佳的临床选择。因此，我将会重点强调那些价值较差的治疗选择的缺点。"

　　"有关治疗风险我不会撒谎或隐瞒，但是患者希望我能够就治疗选择进行推荐和解释。这要求我解释为何某种治疗较其他选择更佳，这当然包括尽可能减少风险。"

　　"患者需要了解治疗风险。如果万一出现并发症，而患者随后发现你并未告知他们，那么他们就会寻求律师的帮助。"

　　

　　大多数医生在数年后还能够回忆起至少一个伦理学困境。他们中很多人认为这些问题仍然在困扰着自己，因此希望当初自己采用不同的措施应对。其他人则认为自己做了正确的选择，尽管余波仍在。

　　"我祖父告诉我他要求安乐死：但我没有遵从。"

　　"应当无法交流患者所经受的疼痛。家属不希望使用止痛药物，但是医生都认为患者处于疼痛的煎熬中。"

　　"我有个患者接受生命支持治疗将近一年，患者始终处于植物状态，家属不希望撤除治疗。"

　　"家属不希望患病的父亲知道自己得了肿瘤。肿瘤其实是可以治疗的，但是治疗的副作用很大，因此家属害怕父亲无法耐受而不愿意进行治疗。"

　　

　　

　　

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