AUA／SMSNA指南：射精障碍

　　射精时间的紊乱会严重阻碍男性及其伴侣的性享受。如果男性觉得自己无法控制何时射精，并且该男性或其性伴侣因此感到痛苦，称之为射精障碍，包括早泄（PE）和延迟射精（DE）。

　　诊断主要通过精潜伏期（ELT）的长短来判定。尽管临床 PE 和 DE 报告的患病率低于 5%，但许多临床医师的经验表明，这些问题并不罕见。报告率低可能源于此类病例被其他性功能障碍的症状所掩盖（主要是勃起功能障碍）。

　　早泄

　　原发性 PE 的定义：在初次性交后即因射精控制力差 ELT 2 分钟内射精，而且此种状况在其全部或大部分性生活中都存在。ELT 2 分钟的标准介于于国际性学会（ISSM）1 分钟和欧洲性学会（SIAMS）3 分钟之间。

　　继发性 PE 定义：因某种疾病或者情况干扰，导致射精控制能力下降，ELT 明显低于之前的性交经历。ELT 应该比先前的估计减少大约 50% 或更多。

　　诊断

　　1. 临床医师应详细评估病史、关系史和性生活史，以诊断是否早泄，并判断早泄类型。

　　2. 应对患者进行心理评估，包括过去 6～12 个月发生过或持续焦虑、情绪障碍（如抑郁症和双相情感障碍）或重大精神问题。

　　3. 体检与 PE 诊断及治疗结果关系不大，针对性的体检对患者来说只是一种安慰性的行为。

　　4. 辅助检查主要应用于继发性 PE 的诊断，对于原发性 PE 帮助不大。

　　青春期后血清睾酮水平（T）升高、男性平均体重指数升高、高血压、甲状腺功能亢进、糖尿病、泌尿生殖系统炎症以及勃起功能障碍（ED）都可能与继发性 PE 有关。

　　5. 包皮环切并不会影响 ELT。

　　治疗

　　1. 男科医师可以考虑先将 PE 患者转诊给心理医师进行评估及心理干预。

　　2. 按需服用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是治疗 PE 的一线选择。在性交前 1～3 小时口服达泊西汀 30 mg 或 60 mg。每日服用的帕罗西汀 10～40 mg、舍曲林 50～200 mg、氟西汀 20～40 mg、西酞普兰 20～40 mg和氯米帕明 12.5～50 mg 可有效延缓射精。

　　已发表荟萃分析表明，每日服用帕罗西汀效果最显著，使 ELT 平均比基线增加 8.8 倍。按需治疗可与低剂量每日治疗相结合。每日服用 SSRIs 应逐步停药，避免戒断综合征。

　　药物治疗常见并发症症状包括阵挛（即肌肉的周期性放松和收缩）、震颤、反射亢进、躁动、精神状态改变、出汗、发烧。严重者可伴有癫痫发作和横纹肌溶解。应对方法包括停止使用 SSRIs。苯二氮卓类药物可用于短期控制症状。对于患有 PE 的青少年以及患有 PE 和合并抑郁或躁狂情感障碍的男性，尤其是当这些患者伴有自杀倾向时，建议谨慎使用 SSRIs。

　　3. 阴茎涂抹局部麻醉剂亦是治疗早泄的一线药物。利多卡因和普鲁卡因的使用在延迟射精方面具有一定的效果。局部麻醉药可能引起显著的阴茎感觉减退，并可能被性伴侣吸收，导致不适和/或麻木。在插入前使用避孕套或彻底清洗阴茎有助于防止局麻药对性伴侣的影响。

　　4. 可以考虑按需使用曲马多剂量来治疗一线药物治疗失败的早泄患者，但需注意药物成瘾性的副作用。

　　5. 可以考虑用 α1 肾上腺素受体阻滞剂治疗一线治疗失败的早泄患者，但现有的疗效数据仍然非常有限。

　　6. 应根据 AUA 勃起功能障碍指南治疗 PE 与 ED 的共病患者。

　　临床医师应该彻底评估以衡量 PE 与 ED 之间的时间关系，并决定是应同时治疗还是顺序治疗。

　　7. 药物联合行为治疗可能比单独治疗更有效。

　　8. 没有足够的证据支持使用替代疗法来治疗 PE。海绵体内注射诱导勃起，虽然此类勃起不容易被射精抑制，但并不能解决 PE 问题。同时我们有理由怀疑对非阳痿患者使用注射剂诱发持续勃起的行为存在一定的风险。

　　8. 其他治疗如度洛西汀(40 mg/d)、文拉法辛(75 mg/d)、草药疗法、针灸、肉毒杆菌毒素、莫达非尼和催产素拮抗剂作为临床治疗 PE 的证据基础都很有限，不推荐应用。

　　9. 早泄的外科治疗（包括背神经切断术、阴茎背神经脉冲射频消融术或透明质酸凝胶阴茎增大术）可能导致阴茎感觉永久性丧失，只有在伦理委员会批准下，针对其他方案治疗失败或不能耐受其他治疗的患者进行的试验性治疗。

　　延迟射精

　　DE 被定义为尽管有足够的性刺激和射精的欲望，但仍无法射精或射精潜伏期过长，导致性行为延迟或中断以及伴随性高潮障碍的所有射精障碍。亦有有原发性和继发性之分。西方国家 ELT 的中位数是插入后 5～6 分钟，射精潜伏期超过 25 或 30 分钟的男性，如果他们感觉有痛苦，或者因为伴侣的要求、疲劳或射精无效感而停止性活动，则符合该诊断。

　　DE 是研究最少、报道最少、了解最少的男性性功能障碍，在需要生育时尤其值得关注。DE 的诊断流程与 PE 类似。

　　治疗上需要注意以下几点：

　　1. DE 随着年龄的增长而日益常见，这与患者血清 T 水平下降有关。临床医师可根据 2018 年 AUA 睾酮缺乏管理指南进行睾酮检测及替代治疗。

　　2. 改变性姿势或行为以增加性唤起的行为治疗可能是有益的。

　　3. 建议更换、调整剂量、分阶段停止服用可能导致射精延迟的药物。

　　4. 目前 FDA 还没有批准的治疗 DE 的相关药物，关于 DE 药物治疗的文献也很少。

　　5. 应根据 AUA 勃起功能障碍指南治疗 DE 与 ED 的共病患者。

　　6. 专家组不建议对 DE 患者使用任何手术治疗。

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