早产／早产儿｜母乳喂养质量改进项目对极低出生体重儿母乳喂养的促进作用

　　

　　

　　引用格式：朱红丹,蒋叶均. 胎膜：母乳喂养质量改进项目对极低出生体重儿母乳喂养的促进作用[J]. 中华围产医学杂志. 2019,22（9）:637-640. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2019.09.007

　　如需转载，请注明出处

　　朱红丹　蒋叶均

　　绍兴市妇幼保健院新生儿重症监护病房　312000据统计，全球范围内，早产及其相关并发症是5岁以下儿童及新生儿死亡的主要原因[1]。大量研究显示，母乳喂养可有效提高早产儿生存质量，减少多种早产儿并发症及后遗症[2]。故很多国家制定了相关指南，提倡母乳喂养，建立母乳库，设立质量改进项目，以提高早产儿母乳喂养率[3-4]。我国早产儿母乳喂养率较低。近年来，母乳库及母乳喂养质量改进项目逐渐推行，但其对于极低出生体重儿（very low birth weight infant, VLBWI）母乳喂养率及临床预后的影响的相关研究报道较少。本研究回顾母乳库建立及母乳喂养质量改进项目实施前后VLBWI的母乳喂养情况及预后，分析相关措施的有效性，为后续母乳喂养质量改进项目的完善提供依据，为国内相关项目的开展提供经验。

　　一、资料与方法

　　1.研究对象：（1）纳入标准：浙江省绍兴市妇幼保健院2017年2月建立母乳库，开始实施母乳喂养质量改进项目。项目实施最初的6个月，即2017年2月至2017年7月，处于项目实施的探索、完善期，不纳入研究。以2017年8月至2018年7月，项目实施成熟期新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit, NICU）收治的VLBWI（出生体重＜1 500 g）作为干预组。2016年2月至2017年1月，即实施母乳喂养质量改进项目前NICU收治的VLBWI为对照组。（2）排除标准：有先天性畸形或遗传代谢性疾病的患儿，以及非计划出院病例。

　　根据以上标准，2017年8月至2018年7月，共收治VLBWI 81例，其中2例合并先天畸形，4例放弃治疗，故干预组共纳入75例；2016年2月至2017年1月，共收治VLBWI 91例，其中3例合并先天畸形，3例放弃治疗而提前出院，1例家属要求转院，故对照组共纳入84例。本研究经本院伦理委员会审批通过（批号2017023）。

　　2.资料收集：回顾电子病历，获取下列相关信息。（1）患儿基本情况：包括性别、出生胎龄、出生体重、Apgar评分等。（2）母亲情况：包括胎数、分娩方式、妊娠期合并症（糖尿病[5]、高血压[6]）、胎膜早破是否大于18 h等。（3）相关研究指标：①主要结局指标：包括亲母母乳喂养率（指患儿从入院到出院全程喂自己母亲的母乳，并在达到全肠内营养时，予以母乳强化剂）和达全胃肠喂养时间[肠内营养达130 ml/（kg·d）时停肠外营养]；②次要结局指标：包括经外周中心静脉置管留置时间、肠外营养使用时间、经外周中心静脉置管感染率、住院期间平均体重增长率、早产儿并发症（包括新生儿坏死性小肠结肠炎[7]477、早产儿视网膜病[7]887、支气管肺发育不良[7]416、晚发型败血症[7]340等）及死亡的发生率。晚发型败血症主要以症状、体征及C-反应蛋白增高为诊断依据，伴或不伴血培养阳性[8]。NICU中早产儿肠内营养加奶速度及停用静脉营养标准等参照文献[9]。

　　3.质量改进方法：（1）宣教：①教育主要对象是医护人员以及患儿父母；②教育内容是通过科内业务学习对医护人员进行循环式母乳喂养教育，通过一对一的指导对父母进行宣教，如手卫生以及如何泵奶、收集、转运等；③教育主要形式为一对一的面授、视频、书面资料结合；④母乳日志。（2）早产儿母亲情绪管理：①提供Fenton生长曲线2013版[10]，指导父母学会体重绘制，提升家庭参与感，鼓励母亲母乳喂养；②每周拍摄患儿照片一张和视频一段，发给母亲；③袋鼠式护理：每周一至周五，根据母亲身体情况给予每天1 h袋鼠式护理。（3）仪器设备：医用级泵奶器免费提供使用，联合使用配套的数字化设备（生物样本二维码系统），提供冷链箱租赁及使用NICU内母乳库，包括储奶冰箱、无菌操作空间等，为母亲吸奶、送奶提供方便、安全的服务。（4）人员：实行专人专管负责制，人员均经院外专业培训。以上所有技术内容整合后，建立流程，并采用表格化。

　　4.统计学分析：采用SPSS 25.0统计软件分析数据。正态分布计量资料以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料采用M（P25~P75）表示，组间差异比较采用秩和检验；计数资料采用频数及百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

　　二、结果

　　1.一般资料：2组母亲年龄和高血压、糖尿病、胎膜早破＞18 h、产前使用地塞米松、剖宫产分娩、双胎妊娠的比例，以及新生儿性别构成、出生胎龄和体重、生后Apgar评分、有创机械通气和血管活性药物使用率等，差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。见表1。

　　

　　2. 2组主要结局和次要结局比较：与对照组比较，干预组亲母母乳喂养率较高，达全胃肠喂养时间、经外周中心静脉置管留置时间、肠外营养使用时间较短，差异均有统计学意义（P值均＜0.001）。见表2。

　　

　　三、讨论

　　本研究比较了母乳喂养质量改进项目实施前后VLBWI的相关预后，结果显示母乳喂养质量改进项目有助于提高母乳喂养率，缩短达全胃肠喂养时间。次要结局指标也提示，肠外营养使用时间、经外周中心静脉置管留置时间明显缩短，但未发现早产儿相关并发症及死亡在母乳喂养质量改进项目实施前后差异有统计学意义。以上证实母乳喂养质量改进项目有效。

　　1.早产儿母乳喂养的重要性及国内现状：母乳中不仅含有蛋白质、氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素和微量元素等，还含有非细胞性生物活性成分，如细胞因子、激素、生长因子、低聚糖[11-12]，以及细胞成分，如免疫细胞[13]和干细胞[14]等。不但可发挥抗细菌或抗炎作用，还有促进生长发育的作用。临床研究显示，母乳是婴儿尤其是VLBWI喂养的金标准。母乳含有的上述营养成分及活性成分，对于促进肠道成熟、提高抵抗力、预防感染至关重要，可以有效降低早产儿相关并发症（如新生儿坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病及晚发型败血症）的发生率，降低病死率[2,15-17]。

　　但母乳喂养受多种因素影响，如母亲孕产期疾病状态、个人体质、剖宫产等。我国早产儿母乳喂养率低，具有自身特点，如早产儿住院治疗期间，处于无陪护状态；传统“坐月子”的做法，使得母亲在患儿治疗过程中参与度低；产科及新生儿科母乳宣教不完善，母亲泵奶及母乳储存、运送途径缺乏专业的保温设备等。多种因素导致VLBWI母乳喂养率低。本研究显示，开展母乳喂养质量改进项目前，本院VLBWI亲母母乳喂养率仅为36.9%（31/84）；国内其他研究显示为50%（包括部分母乳喂养）[9]。

　　2.母乳喂养质量改进项目对母乳喂养的促进作用：研究显示，母乳喂养质量改进项目及母乳库的建立是改善母乳喂养的有效手段。母乳喂养质量改进是在过程管理环节中注重质量控制的一种方法，通过发现问题，分析和提出改进方案，组织实施及评价等环节来实施。促进母乳喂养的母乳喂养质量改进项目主要包括母乳喂养健康教育、吸乳、母乳口腔护理、家庭为中心的护理、袋鼠式护理（皮肤-皮肤接触）、母乳日志及母乳的管理等[18]。国外一项研究显示，母乳喂养质量改进项目可显著提高VLBWI 3日龄时的母乳喂养率（50%与0%），显著降低新生儿坏死性小肠结肠炎的发生率（3.1%与8%）[19]。另一项研究实施多学科母乳喂养质量改进项目，结果认为其可显著提高VLBWI出院时的纯母乳喂养率（80%与58.7%）[20]。我国研究也证实，该项目对促进母乳喂养具有显著效果[9]。

　　母乳库的建立是实现母乳储存及母乳捐献的重要方法，以解决无法亲母母乳喂养的问题。捐献母乳在改善VLBWI预后方面同样有效，国外已建立母乳库管理的相关指南，我国学者进行了相关解读[21]。我国目前实现母乳库建设的单位逐年递增，从2013年的2家，增加至2016年的14家，目前约20家[22]。本院自2017年建立母乳库，随后实施了质量改进项目，将亲母母乳喂养率从36.9%（31/84）提高到82.7%（62/75）。

　　3.本研究的局限与优势：本研究也存在一定的局限性。首先，本研究为回顾性、单中心研究，病例数偏少，未能发现在次要结局指标中的影响作用，可以在以后的研究中进一步扩大样本量或开展多中心研究予以弥补。其次，国内早产儿，尤其极早早产儿非计划出院比例高，对研究结果有潜在影响。再次，纳入研究对象平均胎龄偏大，为29~30周，不良结局的发生比例低于国外同类（研究对象中＜28周早产儿比例高）研究。最后，本研究重点探讨亲母母乳喂养率，即患儿从入院到出院全程喂自己母亲的母乳，但对于非全程亲母母乳喂养，未进行定量分析，母乳喂养量对预后的影响未能深入探讨。

　　4.总结：综上所述，通过开展母乳喂养质量改进项目，可以有效提高住院VLBWI亲母母乳喂养率，缩短达全胃肠喂养所需时间。母乳喂养质量改进项目可作为改善早产儿喂养及预后的重要实践措施，可行性高，实践有效。

　　供稿编辑：刘菲

　　微信编辑：张芙蓉　张馨月

　　未经授权禁止转载，一经发现立即举报。

　　本平台学术内容仅供医学专业人员参考。除非特别声明，发送的所有内容不代表中华医学会和本刊编委会的观点。

　　往期回顾1、胎盘间叶发育不良一例报告及文献复习2、小于胎龄儿的健康风险与管理3、山东省多中心极/超低出生体重儿入院低体温现状调查

　　第12届 SPM 将于2020年4月16-19日在山西太原召开，现稿件征集中，点击下图了解详情！

　　

　　期刊订阅

　　

　　长按识别上方二维码即可进入微信商城，订阅《中华围产医学杂志》。

　　点击"阅读原文"进入本刊官网了解更多