复方丹参滴丸的FDA之路

　　来源：雪球App，作者： 林园思想研究，（https://xueqiu.com/3031564540/65325851）2014-09-09 天士力上海学研论坛

　　从今天开始我们说说复方丹参滴丸的FDA之路，天士力生产的复方丹参滴丸成为我国第一例完成美国食品与药品监督管理局(FDA)Ⅱ期临床试验，确证其安全、有效，并即将进入FDAⅢ期临床试验的中成药。天士力将在全球建立50至70个临床试验中心，以完成FDAⅢ期临床试验，最终复方丹参滴丸将以药品身份在美国及全球上市。

　　我们先说说什么是FDA，FDA是食品药品监督管理局（Foodand Drug Administration）的简称，即美国食品药品监督管理局，美国FDA是国际医疗审核权威机构，由美国国会即联邦政府授权，专门从事食品与药品管理的最高执法机关；是一个由医生、律师、微生物学家、药理学家、化学家和统计学家等专业人士组成的致力于保护、促进和提高国民健康的政府卫生管制的监控机构。FDA 是美国政府在健康与人类服务部 (DHHS) 下属的公共卫生部(PHS) 中设立的执行机构之一。FDA主要分测试和注册两个内容，医疗器械化妆品食品药品类产品需要进FDA注册。

　　FDA成立于1906年；之前美国的药品没有任何监管，药品通过广告进行销售；1938年要求对药品证明安全性后，才可以销售；1962年，要求药品不仅有安全性还要证明有效才可销售。食品药品监督管理局（FDA）主管：食品、药品（包括兽药）、医疗器械、食品添加剂、化妆品、动物食品及药品、酒精含量低于7%的葡萄酒饮料以及电子产品的监督检验；产品在使用或消费过程中产生的离子、非离子辐射影响人类健康和安全项目的测试、检验和出证。根据规定，上述产品必须经过FDA检验证明安全后，方可在市场上销售。FDA有权对生产厂家进行视察、有权对违法者提出起诉。

　　自1990年以后，美国FDA与ISO组织等国际组织密切合作，不断推动一连串革新措施。尤其在食品、药品领域，FDA认证成为世界食品、药品的最高检测标准。被世界卫生组织认定为最高食品安全标准。只有申报的产品经过对人体使用产品后的143个关键检测点位作监测，对2-3万人持续3-7年的监测，完全通过合格的产品，才会核发FDA认证。因此，国际很多厂商都以追求获得 FDA 认证作为产品品质的最高荣誉和保证。

　　FDA国际自由销售许可证不仅是美国FDA认证中最高级别的认证，而且是世贸组织（WTO）核定有关食品、药品的最高通行认证，是唯一必须通过美国FDA和世界贸易组织全面核定后才可发放的认证证书。一旦获此认证，产品畅通进入任何WTO成员国家，甚至连行销模式，所在国政府都不得干预。FDA在美国乃至全球都有极其巨大的影响，有“美国人健康守护神”之称。全世界的药品商和食品商对其又爱又怕，它的信誉和专业水准深得诸多专家和广大民众的信赖，而其严格的检测和评估在提供良好保障的同时也引起不少药商和食品商的非议，指责其束缚了发明创新，是阻挠民众获得特效药的最大障碍，并游说国会削减FDA的权限，但这种做法并未影响FDA对其使命和职责的神圣守护与履行。时至今日，FDA已成为全球食品药品消费者心中的金刚盾牌。

　　FDA对医药产品有一整套完整的认证程序以便确保新药的安全与有效.该程序如下：

　　研究性新药审请 (IND):制药公司向FDA递交IND, FDA对新药的监测开始了.此时新药的人体实验尚未开始,FDA主要审核体外安全数据与动物实验数据,以决定此药是否足够安全进入人体实验阶段.

　　人体实验:人体实验共分4个阶段. 一期主要测试药物的安全性, 主要副作用, 代谢机理,等, 样本数一般小于200.二期主要测试药物的有效性, 以决定药品是否能有效的作用于人体. 同时,药品的安全性与毒副作用也是密切观察的对象. 二期实验的样本数一般小于300.如果二期实验令人鼓舞, 则更大的样本将备测试, 实验进入三期. 三期将包括不同的年龄段,不同的种群, 与不同的用药量, 以全面的研究药的安全性与有效性. 三期实验的样本数在几百到几千不等.四期主要在新药批准后进行, 主要测试药物的长期安全性, 新的种群等.

　　新药申请 (NDA)、生物制品（BLA):当制药公司完成了人体实验,验证了新药的安全有效性后,正式向FDA提交NDA申请. FDA审核全部的动物与人体实验数据,以及药物的代解机制数据, 药物生产的GMP数据, 如果数据不全或不合理, FDA会拒绝申理, 否则FDA会在10个月左右申核完毕,给予同意或拒绝意见。昨天我们说了什么是FDA，FDA是美国食品药品监督管理局（Foodand Drug Administration）的简称，FDA对医药产品有一整套完整的认证程序以便确保新药的安全与有效.该程序如下:

　　研究性新药审请 (IND):当制药公司向FDA递交IND, FDA对新药的监测开始了.此时新药的人体实验尚未开始, FDA主要审核体外安全数据与动物实验数据,以决定此药是否足够安全进入人体实验阶段。

　　人体实验:人体实验共分4个阶段. 一期主要测试药物的安全性, 主要副作用, 代谢机理,等, 样本数一般小于200.二期主要测试药物的有效性, 以决定药品是否能有效的作用于人体. 同时,药品的安全性与毒副作用也是密切观察的对象. 二期实验的样本数一般小于300.如果二期实验令人鼓舞, 则更大的样本将备测试, 实验进入三期. 三期将包括不同的年龄段,不同的种群, 与不同的用药量, 以全面的研究药的安全性与有效性. 三期实验的样本数在几百到几千不等.四期主要在新药批准后进行, 主要测试药物的长期安全性, 新的种群等。

　　新药申请 (NDA)、生物制品（BLA):当制药公司完成了人体实验,验证了新药的安全有效性后, 正式向FDA提交NDA申请. FDA审核全部的动物与人体实验数据,以及药物的代解机制数据, 药物生产的GMP数据, 如果数据不全或不合理, FDA会拒绝申理, 否则FDA会在10个月左右申核完毕,给予同意或拒绝意见。

　　今天我们说说复方丹参滴丸通过美国FDA的IND审评，复方丹参滴丸是天津天士力集团有限公司研究的新药。1993年获得国家新药证书和生产文号。1997年12月9日该药正式通过美国FDA的新药临床研究审评(即IND审评)。

　　1906年，美国颁布了《食品与药品法》，1938年又颁布了《食品药品化妆品法》。这两项法律均禁止将草药作为药品销售。规定凡是要作为美国药品，必须经过美国FDA报批、检验，要标明药物的成分和定性定量指标，要有23项包括临床试验的申报材。1993年6月18日，联邦政府公告《食用补充品预告管理法》。FDA准备将维生素、氨基酸、草药及其它保健食品等列人食品添加剂加以管理。由于FDA对食品添加剂的安全性要求较高，实际上增加了草药制品进入美国市场的难度。

　　1994年10月25日，美国参、众两院分别通过了《食用补充品健康与教育法》，该法明确将维生素、矿物质、植物及其制成品、氨基酸等健康食品(HEALTH FOODS)列入食用补充品管理，即把中草药列为"食用补充品"(DIETARY SUPPMMENT)

　　目前，美国FDA已不再要求中草药产品是已知结构的单体纯品。可以是成分固定、疗效稳定、安全可靠的混合物。FDA审批通过复方丹参滴丸IND认证主要基于以下几点:疗效肯定的中药制剂，其剂型易于为国际接轨，组方比较简单，制剂工艺比较先进，处方中单位中药的化学成分基本清楚，无有毒成分，易于进行质量控制和稳定性研究。昨天我们说了1997年12月9日该药正式通过美国FDA的新药临床研究审评(即IND审评)。FDA审批通过复方丹参滴丸IND认证主要基于以下几点:疗效肯定的中药制剂，其剂型易于为国际接轨，组方比较简单，制剂工艺比较先进，处方中单位中药的化学成分基本清楚，无有毒成分，易于进行质量控制和稳定性研究。

　　今天我们具体说说复方丹参滴丸这几个特点：

　　1、组方简单 只有3味药，即丹参、三七、冰片

　　2、疗效肯定 药效实验表明该药有扩张冠状动脉血管，增加冠脉流量，舒张血管平滑肌，降低心肌耗养量防治心肌缺血，抗血小板表面活性和聚集作用。并且有显著的抑制脂质过氧化和抗氧化损伤，消除氧自由基及使SOD活力增加，降血脂和抗衰老的作用，是目前预防和治疗冠心病、心绞痛的理想药物。

　　3、剂型先进、易接受 滴丸舌下含服与片剂相比，体积小，起效快，易于携带。

　　4、制剂工艺先进 滴丸中丹参是用现代技术提取，其主要有效成分为水溶性丹参素，而不象一般片剂中是用乙醇提取丹参得酯溶主要成分丹参酮类。三七是用水提取其中的三七总皂甙，而不象片剂中三七是用原药材研西粉末。冰片量也较片剂大为降低，可减轻胃肠道不适的作用。

　　5、方中单位中药的化学成分基本清楚，无有毒成分，易于进行质量控制和稳定性研究。丹参中水溶性成分丹参素为该药材中主要有效成分之一，三七中主要有效成分为三七总皂甙等，得率率为4.42%。

　　6、增加或加强重金属和农药残留量等有害物质的检查

　　7、严格的质量控制体系

　　为了控制最后成品的质量稳定性，必须从原材料开始经中间体(半成品)直到成品都建立质控体系。在药典或国家标准中，原材料有的虽已有标准，但由于其含量测定项多数未建立，已有含量测定的，也往往是只有含量限度的下限而无上限。为此，有必要建立中药制剂所用原材料的内控标准，应有含量含量测定项目的上下限。复方丹参滴丸的原药材单身和三七已着手建立定点的原药材生产基地，并按GAP要求制定SOP，包括选种、种子种植、田间管理、收割、存储、加工等各个环节的规范标准，以保证原药材的质量稳定。只有从原药材质量规范化抓起，并制定出主要成分的含量方法极其上下限要求。从中药制剂的药材源头控制质量，才有可能使半成品和成品的质量符合标准。

　　8、 复方丹参滴丸中申报FDA和现有质量标准的比较表

　　项目  申报FDA的质量标准  我国新药质量标准  复方丹参片质量标准

　　鉴别  1.3味中药均做鉴别。  仅做丹参素和三七皂甙R1鉴别。  做丹参HA、冰片三七皂甙

　　2.提供HPLC指纹图谱。

　　a  1. 有含量测定上下限度规定。  1. 含量测定限度只有下限，为每粒滴丸含丹参素不得低于0。13mg.  无

　　2.用HPLC法测定丹参素和三七皂  2.用HPLC法测定丹参素含量。

　　3.用GC法测冰片含量。

　　4.用比色法测三七皂甙含量。

　　b  1.有含量均匀度检查。  无  无

　　2.有重金属的农药残留量检查。

　　3.有原材料、半成品质量控制指标(建设中药材种植基地，保证原药材质量)前几次我们说了什么是FDA和复方丹参滴丸的FDA的IND认证，今天我们开始说说复方丹参滴丸的Ⅱ期临床试验。在说Ⅱ期临床试验之前，我们说说传统中药的现代化研究新时代精神、新视角和新理念。

　　中医药国际化是一项国家战略和历史责任。中医药是我国医药产业的优势领域和亮点之一。中医药责无旁贷的承担着推广基本医疗卫生制度的历史责任。祖国医药、功绩永驻，其宝典浩如瀚海，历代名医多不胜数，我们承担着传承与创新的责任。在“西风减弱、骄阳东升”的今天，化学合成药遭遇到了研发的瓶颈，科研方法需要翻新，国际医药研发开始向天然药物寻宝，这已成为新品开发的新途径。中药为代表的天然药物拥有广阔的国际市场前景,是中国企业应该追求的发展道路之一。近来，美国政府已将中国医药（如针灸和按摩）纳入医疗保险范围，国际上特为中医药制定的ISO TC 249 委员会也已经成立。从更高层次的意义上来说，中医药国际化是抢占国际标准制高点历史要求。中国中医药的高端输出必然带来更深层次的文化交流。

　　复方丹参滴丸美国多中心二期临床研究的主要治疗指征是稳定性心绞痛二级发生的预防与治疗。传统中医药的现代化研究呼唤着新时代的新精神、新视角和新理念。

　　中医药的开发必须坚持这样一个指导原则，即任何创新药物必定、也必须是“高精尖”特殊产品。一个中医药开发可以遵循的以临床经验为基础的反向开发新思路。新药的开发，例如化学药和生物药，是一个全新的物质，必须从开始的新药发现，经临床前研究，通过一期临床、二期临床和三期临床，再经药政部门批准上市并最终一直走向市场。这个过程一般需要12年的时间和数亿美金的花费。

　　其实，中药研发并不需要走同样的过程。化学药和生物药的开发，是对未知化合物的一种全新的认知过程和验证过程，而大多数时候，中药是已先进入了临床阶段，或者说已经进入了四期临床，然后再回过头来看它的作用机制，最佳使用方案等，以期达到最好临床效果的过程，这就为今后中医药为了以药品身份进入国际市场而进行的研发提供了一个良好的机会。

　　复方丹参滴丸从二期临床研究开始，直接研究它的最佳使用剂量、使用方案和适用人群，然后再去做一些基础性研究，这就是以临床经验为基础的反向研发新思路，为迅速抢占国际生物医药的制高点和市场提供了一个全新的研发思路，也直接淋漓尽致的发挥了中医药的研发优势。昨天我们说了传统中药的现代化研究新时代精神、新视角和新理念。今天我说说FDAⅡ期临床试验之前的科研准备。

　　1997年，复方丹参滴丸成为第一个获得美国FDA的IND许可的复方中药之后，为了FDAⅡ期临床试验做了充分的前期准备工作。

　　首先，全面完善研发和生产管理。完成了现代中药GAP、cGEP、cGLP、cGMP和GSP全产业链的全面标准创新与技术提升。

　　其次，15年的全球销售积累了大量的临床安全性数据。2009年，复方丹参滴丸在国内本身的销售就已经超过2亿美金，这一数字间接反映了复方丹参滴丸的安全性，这个数据被FDA接受，奠定了复方丹参滴丸不容置疑的安全性数据的实践基础。

　　再者，积累了充分的复方丹参滴丸的基础研究和临床研究数据。复方丹参滴丸在药理学、毒理学、药学和临床研究等各方面均完成了大量的科研工作，各类研究论文超过1000篇，并出版了集全球百名专家研究之大成的《丹参大全》丛书。

　　第四，在复方丹参滴丸的作用机理方面，特别是对稳定型心绞痛治疗机理方面，完成了大量的研究工作。研究发现复方丹参滴丸对于降低心绞痛发生率，减少硝酸甘油用量等各方面都具有良好的临床治疗优势。与目前使用的硝酸甘油相比，长期使用不产生耐受性，能改善ST段压低，提高运动耐量，复方丹参滴丸还能逆转病人时阿司匹林的抵抗问题，从而降低了阿司匹林药物可能出现的胃肠道出血副反应。复方丹参滴丸不良反应极少出现并且十分轻微，通常表现为在服药后的最初几天对消化系统的轻微刺激、头晕、面部潮红等轻微症状。所有这些多年来积累的研究数据提交到FDA后，都得到了相当高的重视，这对复方丹参滴丸顺利进入二期临床研究奠定了坚实的基础，提供了强有力的技术支持。

　　第五，在生产方面也进行了大量的现代化产业链提升工作。首先，极大地强化了现代化生产过程，做到全自动、数字化管理与控制。然后，在标准规范方面建立了一系列的标准化体系。天士力成为国内首批达到国际标准体系的企业之一（ISO9000,ISO14000）,其质检中心获得了CNAS证书。最后，在质量标准上做了许多创造性的提升，建立了一整套独特的质量管理标准体系并申请了相关专利。为配合国际二期临床研究的进行，完成了一系列的CMC改造。这些基础保障型工作，保证了今后临床研究的顺利开展。

　　2006年二月，天士力集团作出全面国际化的决策。首先向美国FDA递交了新的PIND申请，其中与FDA探讨了五种可能的治疗指征及各自的临床优势，并且详细罗列了今后五到十年的研发方案。美国FDA给予了非常详细的回答，对于II/III期临床研究以及上市以后做些什么工作，都提供了详细的指导。最后在5个可能备选的治疗指征中选择了稳定型心绞痛二级发生的预防与治疗等两个治疗指征，递交了IND申请，并于2006年06月26日再次取得了FDA授予的II/III期临床研究的IND（70,359）。同时，在澳大利亚、新西兰获得了TGA申请批件，并于2008年获得了加拿大的传统药新药上市批件。

　　为了做好后期的全面国际化开发研究工作，首先在中国补充完成了健康志愿者的最大耐受剂量试验。试验结果显示，一次性口服130粒，未出现任何有临床意义的毒副反应。即最大耐受剂量超过单次口服130粒。

　　我们知道，复方丹参滴丸在美国做临床研究，必然会出现和大量的西药合用的情况，所以研究中西药之间可能产生的药效学或者药代动力学的相互作用的研究，必须纳入整体研发规划中。近来完成的相关研究发现，复方丹参滴丸、丹参浸膏、三七浸膏及冰片对8种最常见的人细胞色素P450亚型酶不存在任何潜在的抑制作用，IC50值均大于15ug/mL，从而排除了复方丹参滴丸可能与常用西药产生相互作用的担忧。

　　同时天士力集团所有部门着手建立一整套、将近五千多份的、符合国际ICH规范的中英双语SOP体系和GXP规范。在这些基础之上，对各个国家的法规法律、药品监管及立法政策、申报途径和过程、申报技术指南、cGMP管理及现场检查、安全性和临床疗效评价、药典的质量监测标准等进行了详细的解读。同时，对符合中药特点的国际化新药筛选方法、制剂的体外溶出度、体内体外相关性、生产工艺改进、中药组方优化等方面进行了充分的准备。在药理、临床研究方面，完成了体外肝药酶抑制试验，启动了澳大利亚白种人最大耐受量（MTD）研究、瑞典华法令药物相互作用研究、中国多剂量药代动力学研究、德国剂量-暴露量线性关系研究。

　　在充分做好前期科研准备的条件下，天士力2008年初启动美国FDAⅡ期临床试验。昨天我们说了说FDAⅡ期临床试验之前的科研准备。今天我们说说临床研究方案制定与完善。多种交叉学科和方法在临床研究方案制定中的综合应用是保证研究方案的可行性、数据的可信性和结果的代表性的基础条件。

　　复方丹参滴丸在美国做二期或三期临床研究，面对的病人将是大量和中国不同的混合人种，包括白种人、黑种人、西班牙族裔、拉丁裔、亚洲人等等，属于混合种群，复方丹参滴丸在美国上市必须符合不同种群病人的使用适用性。

　　任何临床试验都是一个随机化的过程，这里包括两个随机：一是任何药品给病人后，在同一个病人身上随着时间的变化其产生的疗效是不一样的，即存在个体内差异；同时，在不同人体内产生的效果也是不一样的，即存在个体间差异。因此就造成了任何一个药物给予病人后都会产生一个疗效的差异分布。二是每次临床研究都会有随机差异，最后的评价标准是在这两个随机的基础上，发现能够给病人带来效益的具有统计学意义的百分率的改变。

　　进行一个良好的试验设计，首先要决定的是剂量。为了更好的设计临床研究，解决剂量设定，天士力把中国药典、美国药典、日本药典、欧洲药典中所有批准的药物，其使用剂量之间有何差异，做了一个比较，这样就会发现：通常欧美批准的药物剂量是中国药物剂量的2-3倍，这就为我们提供了剂量选择的实践依据，即复方丹参滴丸在美国做临床研究的剂量应该至少比中国的剂量高1-2倍。其次，设计一个临床研究必须要考虑给药时间间隔。因为这可能影响到病人的依从性、基础治疗周期、合并用药的多少、峰谷效应等等很多方面。下面给大家举4个例子来说明试验是如何进行设计的，今天先说两个方面。

　　首先是关于剂量的考察。试验采用的是非线性、混合多因素模型计算法，对复方丹参滴丸在基于多种族、年龄、性别、合并用药状态、病程长度和病情严重程度，以及可能存在的个体内和个体间差异的基础上，对不同给药剂量做了一个模型分析。以至于能够提出一个合理的给药方案。

　　第二，在中国的临床使用剂量是每日三次，但是在美国，每日三次的剂量相对来说不太容易得到良好的依从性。因为考虑到隐私的问题，病人希望中午最好不要吃药。另外每天三次给药的时间间隔也不如每天两次给药来的更平均，那么每日三次和每日两次的剂量是否有差异，就需要进行一个考察，来决定本次临床试验是否能够使用每日两次的给药方案。考察了不同给药方案所产生的药效学结果。经过采用群体药物动力学-药效学模型分析，可以看出每日两次给药或每日三次给药，实际上是在同一条药效动力学曲线上，即药效仅仅与每日给药剂量相关。这就给试验提供了第二个依据，即每日两次给药。昨天我们说了说临床研究方案制定与完善，给大家举2个例子来说明试验是如何进行设计的，包括剂量及服用次数，今天再说另外2个。

　　第三个方面专家组考察了一下给药的时间长度，考察是给药4周、8周、还是12周。在不同的给药时间观察点，哪里是药效学的最优点和最差点。我们同样也为此建立了一个非线性、混合多因素药效学模型。

　　模型数据显示，复方丹参滴丸治疗组的药效时间曲线呈现初始迅速增长，然后缓缓进入药效学平台期。安慰剂治疗组的药效时间曲线是初始时走向负值，进而缓缓在低水平呈线性上升，然后进入平台期，最后开始衰减并倾向负值。如果是给药4周的话，两条曲线之间的距离较大，所以在第4周的时候可能会看到治疗组和安慰剂组之间的差异非常明显。给药8周后，两条曲线之间的距离最短，由于安慰剂组还有一个逐渐上升的空间，但是治疗组病人最大运动耐受试验持续时间不可能无限的延长，特别是这些60岁、80岁的老人，他们能跑3分钟、5分钟就已经很好了，你让他无限地跑下去，任何药也不可能延长到20分钟或50分钟，不到10分钟就已逐渐达到了一个平台期。那么治疗组平台期和安慰剂组上升区之间这个距离可能会稍稍有些缩短。给药12周后，两条曲线之间的距离又开始增加，这时候治疗组仍然维持在一个平台期，但是安慰剂组最大运动耐受试验持续时间曲线逐渐下降，这时候它的距离又会拉大。但是如果采用12周可能造成病人的依从率下降影响试验结果。

　　这些数据给专家组提供了一个治疗时间和观察时间的理论依据，因此决定给药时间的长度定为8周，分别在第4周和8周进行最大运动耐受试验。

　　第四个例子，专家组对复方丹参滴丸给药后的心绞痛发作次数的改变，也根据已有的数据做了一个模型化分析。其中安慰剂组心绞痛的每周发作次数基本上不会随治疗时间的延长而发生改变，但是复方丹参滴丸治疗组随着时间的延长逐渐会有一个心绞痛每周发作次数的下降过程。昨天我们说了说临床研究方案制定与完善，给大家举4个例子来说明试验是如何进行设计的，包括剂量及服用次数，给药时间长度及心绞痛次数，今天我们说说峰谷效应。

　　我们通常认为在药物峰浓度的时候应该同时也达到药物的最大疗效，在谷浓度的时候药物疗效逐渐降至最低。可是专家组要考虑到复方丹参滴丸对心绞痛二级发生的治疗和预防，起作用的方式不像急性缓解用硝酸甘油那样通过迅速舒张冠状动脉来缓解心绞痛的，它可能需要经历一个缓慢而复杂的过程，其中可能牵涉到三个方面：

　　第一，它可能需要刺激体内某些酶促反应，或机体的某些应激反应来产生效果，因此它需要一定的时间。

　　第二，复方丹参滴丸在体内可能会通过一些活性代谢物起效。而代谢物的形成和积累需要一定的时间。

　　第三，原型药物可能必须进入效应组织细胞，比如心肌细胞，从而起效。而组织中的最高药物浓度（Cmax）通常比血液中的最高药物浓度出现得晚。这样就可能造成它的最高疗效时间和血液药物浓度最高时间并不吻合。

　　因此，在第4周和8周末分别进行两次最大运动耐受试验来研究峰谷效应是应该的。昨天我们说了说峰谷效应，今天我们说说试验方案设计。考察了上面的多种影响因素后，我们就可以完全根据临床药理学，计算药理学和转化医学的理论和方法，做出最后的试验方案设计。下面总结一下整个试验方案，这个临床方案的设计经历了如下几个过程：

　　首先，病人初选合格后，开始一个为期14天的洗脱期，也就是病人需要停掉所有他在参加试验之前的所有用于治疗心血管疾病、心绞痛的药物。唯独能够保留的就只有两个之一，或者是β-受体阻滞剂或是钙通道阻滞剂，以避免安慰剂组在试验中出现危险。

　　我们再把β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂作用机制说一下，β受体阻滞剂是通过抑制肾上腺素能受体,减慢心率,减弱心肌收缩力,降低血压,减少心肌耗氧量,防止儿茶酚胺对心脏的损害,改善左室和血管的重构及功能。钙通道阻滞剂主要通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，使细胞内钙离子水平降低而引起心血管等组织器官功能改变的药物。对心脏的作用，主要是抑制心肌去极化过程中第二时相钙离子内流，降低细胞内钙，减弱心肌收缩力，降低心肌氧耗量，同时抑制窦房结和房室结的钙内流，使窦房结自律性下降，房室传导减慢，心室率降低。

　　另一个是病人可以在需要的时候，使用急性缓解心绞痛用的硝酸甘油，而硝酸甘油用量的改变也正好是观察治疗效果的指标之一。

　　接下来病人在分组前的－7天和0天，分别做两次运动耐力试验，其平均值作为病人入组时的基础数据。然后病人随机纳入高剂量、低剂量或安慰剂治疗组，并开始服用试验药品。

　　在服药后第4周和第8周的最后一天的峰浓度（服药后1小时）和谷浓度（服药后12小时），进行运动耐力试验，记录各项主要观察指标和次要观察指标。昨天我们说了说整个试验方案,今天我们说说试验开展的过程。一个好的试验设计，提供了完成一个可信的临床试验研究的基础，但是一个完美的试验执行过程才是获得真实可信试验数据的基本保证。那么，现在看一下在这个试验治疗方案的基础上，我们是如何开展本次临床试验的，其中又包括哪些难点和特点。

　　首先，就是需要和美国的伦理委员会进行沟通，这个沟通是一个非常漫长和复杂的过程。必须让伦理委员会能够理解中药产品真正能够达到他们相信的安全、有效、试验方案合理、产品质量可控这样一些基本要求。你必须告诉他们，你让心绞痛病人把所有药都停掉，只留一个西药，然后改用十几颗他们从来没有见过的黑色的小药丸，就能治好病人的心脏病，而且不会在他们的临床中心出现问题，给病人造成伤害。这需要大量的、以数据为基础的说服工作和解释工作，也需要一个良好的沟通技巧。几经周折，我们终于拿到了一个没有任何附加条件的伦理委员会的批文，而且伦理委员会甚至告诉我们：根据你们提供的资料看，如果你们确实希望病人连β-受体阻断剂和钙通道阻断剂都停掉的话，我们也可以批准，只要你们的试验完全按照cGCP的伦理要求执行。

　　第二，天士力需要寻找一个有资质的GCP管理中心（即CRO公司），以保证我们的试验和数据能够完全符合美国的要求，以及第三方独立管理的考虑。经过多方面的比较，最后我们选定了德克萨斯州的iCS 公司。

　　第三，天士力遍访了美国十几位心血管方面的知名临床专家，与他们反复讨论了我们的临床方案、执行难易程度和可能碰到的各种困难因素，以及试验结果对今后市场的指导作用。因为这个试验方案的执行将会牵涉到两个方面：一方面是你的试验能否顺利、安全的完成，并得到可信的数据。第二个方面是今后你的数据对于支持你的市场有什么样的指导作用。

　　然后，需要为病人买一个医疗试验保险，来保障他们在试验过程中的人身安全。这个试验的保险额度我们定为500万美元。买这个保险像刚才提到的通过伦理委员会批准那样，也经历了一个非常复杂和漫长的过程。因为没有人愿意轻易的给一个来自东方的未知的药品承担这个风险。所以我们必须提供大量的中国的数据来支持我们的产品的安全性、研究方案的合理性和执行过程的严密性，也就是说我们的产品本身和研究过程不应该有任何可能的安全问题。

　　在整个试验过程中，天士力始终保持和FDA的良好沟通，每年都随时保持和FDA的交流，按时递交研究进展报告，以便得到FDA及时的反馈意见。在做完了以上大量的准备工作之后，试验药品也已经顺利入关，分发到各临床中心，美国的多中心临床研究终于可以开始了。前几天我们说了说整个试验设计方案,今天我们说说试验开展过程中的临床医学中心的选择。

　　这次FDAⅡ期试验选择了得克萨斯州临床医学研究中心，洛杉矶临床医学中心，路易斯安那州临床医学中心，佛罗里达州临床医学中心。这里给大家解释一下，为什么要有这么多临床医学中心呢？是因为我们复方丹参滴丸今后的市场是全美国的，要避免由于气候、人口分布的种群特性、年龄特性所造成的差异，因此我们在美国的临床研究中心是东、西、南、北、中，一共设置了十五个临床研究中心，遍布美国的各个角落。这样使得我们的数据可以真实可靠的反映美国人群的分布状态。

　　然后我们需要给这些临床中心的医生们，包括执行这些临床研究的工作人员们，反复地讲解我们复方丹参滴丸在中国和在全球的销售情况，其药理、药效学价值和临床试验中的注意点，以保证他们对产品有足够的理解和信心并把我们的试验做好。我们还需要和研究人员反复讨论如何能把病人的招募工作完成的更快、更好。

　　很多专家是美国心血管疾病治疗领域的权威，有的专家每人都发表有近200篇的科研论文，并主导或参加过五六十个全球多中心新药开发临床研究。是心血管治疗领域的Option leader，也就是他们的意见常常会对美国心血管领域的专家们产生影响。昨天我们说说试验开展过程中的临床医学中心的选择。今天我们说说病人的筛选过程。

　　在病人筛选过程中，通常每10个病人中，通过电话联系或医生与其面谈，有一个人愿意参加试验并签署知情同意书就不错了。在一开始的时候，每6位签署了知情同意书的病人，可能只有1位是符合要求的或真正来参加试验的，所以一开始的时候病人入组的速度非常缓慢和艰难，大概每个月也就入组两三个病人。但是到了后期的时候情况发生了明显的改变，参加试验的病人自我感觉良好，逐渐口碑相传，使得更多的病人主动报名，表示愿意参加试验，病人入组的速度呈现指数增长现象。最终，于2009年12月5日完成最后一例病人的入组工作并顺利结题。

　　下面说说两个故事：

　　一位黑人女病人完成了8周的服药和临床研究以后，情不自禁的在医院的诊所里哭了起来了，她向主治医生倾诉：“我在参加整个临床试验的过程中间感觉到精神好、有能量，爬楼梯也不害怕了，也敢看电视了，现在试验一结束，我可能又要回复到原来的体力状态了。”后来医生就给我们打来电话，问天士力是否有已在美国合法上市的、类似产品可以提供，否则她的生活中确实会有一些失落感。

　　一位牧师在参加试验的过程中，在他的教堂里反复对他的教友宣传参加这样一个临床试验所体会到的益处，结果从他的教堂里就来了好几位病人。

　　后期病人入组工作和整个试验工作进展的非常顺利，到了后期基本上是我们在控制试验进程了，而不像前期似的要花很多努力积极推进试验进程了。历时18个月，我们于2009年底完成了这个具有历史里程碑意义的美国多中心二期临床试验研究，并在FDA的官方网站上公布了临床研究完全结题的消息。昨天我们说说试验过程中的病人的筛选过程。从今天起我们说说试验的结果。

　　首先要注意到，任何一个临床试验结果的统计显著性和临床显著性都同样重要，最好的结果是主要观察指标具有临床和统计双重显著意义，次要观察指标支持主要观察指标结论，证据成链。我们还应尽可能进行一些分层分析，因为二期临床研究的主要目标是学习，因此从分层分析中可以挖掘到很多有价值的信息，为临床三期研究的设计与执行提供足够的数据基础。

　　现在看一下数据的正态分布性。通过QQ图可以看到，不管是哪一个治疗组、在哪一个观察时间点，临床试验的主要观察指标——运动耐量试验中运动最大耐受（TED）时间的改变的数据分布完全成正态分部状态，符合统计学分析的基本要求。给我们数据的可靠性提供了非常有利的支持。

　　我们先说说病人的人口学分布状态。在整个试验进程中，有71%的是白种人，11%的黑种人，13%的其他人种（主要是西班牙族裔），4%的是亚洲人，整个临床研究仅仅有一位华人参加。他们的平均年龄是60.69岁，最大运动耐受试验持续时间的平均基础值是301.08秒（入组标准是3-7分钟，理论平均值为5分钟，即300秒），各组之间没有任何差异，不管是治疗组之间，治疗中心之间，还是性别之间，在病人的人口学分布和TED基础值等方面均没有任何差异。因此，各组之间有良好的可比性。

　　在不同治疗组之间年龄分布，不同治疗组之间基线数据的分布等等几乎是完全相等的。那么这里也可以看到两次基线跑平板的数据之间的回归分析，相关性R值已经达到0.91，斜率是0.98，这也就说明两次基线试验跑平板的时间几乎是可以重现的，这也就为我们后面试验数据的可信性提供了一个非常强大的支持。也就是说，不会因为病人今天、明天跑平板时间之间的误差影响试验结果。

　　高剂量、中剂量和低剂量组病人分布中，从年龄分布上，平均年龄分别为60岁，61岁和59岁，分布的均匀程度完全说明我们三个治疗组数据之间的可比性。他们的给药时间和最后能完全作为可信数据录入与分析的病人数量，三组之间也没有差异，包括他们的平均给药时间都是非常相关的，分别为53天，54天和55天。昨天我们说说试验过程中的病人人口学分布的情况，今天我们说说峰浓度和谷浓度时间两次TED的相关性。

　　第四周结束时两次试验之间TED值有一定的离散度。说明在峰浓度和谷浓度的时候，病人跑平板坚持的时间还相对受到血药浓度的影响。但是到了第56天和57天，大家可以看见他们两个之间的相关性明显上升,说明复方丹参滴丸在治疗指征上的主要观察指标的峰谷效应已经趋于消失，也就是说治疗状态已经接近达到了稳态，服药后1-2小时和12小时之间没有太大差异。这一点经过与安慰剂治疗组中所表现出的在峰谷浓度时间完全相等的跑平板最大耐受时间相比较可以看得更为明确（因为安慰剂组没有任何治疗物质基础，自然不会出现任何峰谷效应，这从另外一个侧面说明复方丹参滴丸的疗效一定具有物质基础)。

　　今天我们再回顾一下主要临床观察指标，是与安慰剂相比运动耐受试验中TED的改变值，另外还有4个次要观察指标，其一是每周心绞痛发生次数的变化；第二是缓解心绞痛硝酸甘油使用量的变化。这两个观察值是不一样的，第一条主要反映的是频率，也就是说病人只要感觉到了有一点点的心绞痛了，他可能就会记录一次，对他的严重程度是不区分的。但是第二个方面缓解心绞痛的硝酸甘油使用量的话，基本反映的是比较重的心绞痛出现的频率。还有两条是，运动耐量试验中出现心绞痛的时间的改变和一个生理性指标-出现ST段下压的时间。为了能够更好的开展三期临床试验和今后在治疗中找到一个判断疗效的生物指标，我们加入了一个附加的生物指标水平的研究。上周我们说了说试验中峰浓度和谷浓度时间两次TED的相关性，今天我们说说Bruce运动耐受试验。

　　Bruce试验方案为变速变斜率运动，是目前最常用的方案，较易达到预定心率，在复方丹参滴丸Bruce运动耐受试验试验过程中，平板的坡度从水平状态逐渐上升，其速度也在逐渐提高，每3分钟是一个节点，越是到最后，平板的坡度越高、速度也越快。所以病人在最后的几分钟之内能够多延长10秒、20秒甚至30秒的运动时间，对病人都是一个极大的挑战。就像在爬珠穆朗玛峰一样，越到最后困难越大，对病人的心脏功能和体能的挑战越大。这就是为什么说在临床观察期间，如果跑平板的时间能够延长30秒-35秒左右，在临床评价上就已经非常显著了。

　　通过试验表明，在治疗后第28天、29天、56天和57天的主要观察指标数据中，第28天和29天还有一个比较明显的峰谷差异，但是在第56天和57天，总体疗效继续上升，同时峰谷效应逐渐消失，临床疗效进入了稳态。在治疗后的第四周，高剂量组相对于安慰剂组，运动最大耐受时间延长了45秒，并且具有统计显著意义。而且这个结果是仅仅只用了40几位病人一组，就已经达到了统计学显著性。因此，今后做三期临床试验的话，如果样本量进一步扩大，这种统计显著性的出现几乎可以说是不容置疑的，因为对于一个固定的组间差异来说，样本量越大，统计性显著性越容易出现。

　　我们再说说量效关系，从安慰剂组、低剂量组到高剂量组的量效关系非常明确，FDA认为既然量效关系如此明确，希望天士力考虑把三期临床试验的药物剂量进一步提升，FDA认为药物的安全性既然能够达到每次单次口服130粒（13粒胶囊，一个胶囊装有10粒丹参滴丸）都没有问题，二期临床试验一次口服才2粒到3粒胶囊，完全有很大的空间可以进一步把药量提升。而且如果有明显的量效关系的话，再提高剂量本身也可能对今后的临床疗效带来更大好处。

　　试验表明在平均年龄大于64.5岁的这个治疗组，使用安慰剂的治疗组其跑平板的时间改变上是负的。也就是说，随着试验时间的延长，跑平板的时间在逐渐的缩短。但是复方丹参滴丸治疗组是一直在延长的，并且是显著延长的。另外，在基础TED数据小于300秒的治疗组，也就说病情比较重的病人，治疗组与安慰剂组相比差异也更为明显。我们可以得到的结论是，从服用复方丹参滴丸在心绞痛二次发生的预防与治疗方面，越是重病人，越是年纪大的病人，疗效越显著。昨天我们说了说Bruce运动耐受试验，今天我们说说心绞痛指标的改善。

　　我们先说说复方丹参滴丸在FDA试验中每周心绞痛发作次数的改变。通过试验可以看出，随着时间的改变，安慰剂组心绞痛发作次数未改变。高剂量组和低剂量组，不论是ITT分析集和PP分析集，两个治疗组均明显减少了每周心绞痛发作次数，下降了75%左右，但安慰剂组仅下降了25%左右，两组相比，具有明显的统计显著性和临床显著性差异。这就是为什么今后在三期临床研究中，可能会将病人的心绞痛发作次数作为主要观察指标的原因。

　　另一方面，硝酸甘油服用剂量也有同样的结果，安慰剂组几乎没有改变，甚至在试验初期的第一、第二周还有稍稍的上升；但是两个治疗组呈现明显的下降趋势，而且一直维持在一个较低的水平，和我们一开始做的数据模拟预示的可能结果非常吻合。

　　从以上的试验结果我们可以看到，不管是主要观察指标，还是四项次要观察指标，都完全在同一方向提示了复方丹参滴丸的疗效。

　　生物指标数据也为我们提供了非常有意义的提示，我们观察了两个反映心肌细胞损害的蛋白或多肽。在安慰剂治疗条件下，连续服用8周安慰剂，心肌细胞损害多少都会有些出现，但在复方丹参滴丸治疗组，心肌细胞损害所可能出现的蛋白在逐渐下降。说明复方丹参滴丸对心肌细胞产生了一定的保护作用。昨天我们说了说心绞痛指标的改善,今天说说复方丹参滴丸在本次二期临床试验中的副反应。

　　复方丹参滴丸在本次二期临床试验中的副反应如何大家肯定很关心，我们已经知道复方丹参滴丸在临床使用中，总的副反应发生率仅仅是0.41%，而且大多数情况下为服药后的1-2天出现一些轻微的副反应，如胃肠不适、头胀等。在这一治疗试验过程中，可以发现安慰剂和给药组比较，不管哪一项副反应指标都几乎没有差异。实际上，给药组比安慰剂组还稍低些。反映出复方丹参滴丸在治疗过程中出现的副反应，实际上和治疗药物无关。唯一有差异的是一些冠心病症状，如呼吸困难等，这实际上并不是副反应，而是病人的自身疾病状态，而这个比例安慰剂组高于治疗组。可以看出安慰剂组出现冠心病症状的比例为23.7%，远远大于低剂量组的12.5%，和高剂量组的9.1%，这从另外一个侧面，进一步说明了复方丹参滴丸在治疗冠心病症状上的疗效。

　　任何新药研究，FDA都规定必须进行QT间期延长的研究。我们来看一下最后一个副反应的关键点，就是QT间期的延长。

　　QTc间期延长表示心脏复极延迟，反映了心电异常，通常与心律失常敏感性增高密切相关。从数据中可以看出，QTc的改变不管是高剂量还是低剂量，都符合FDA规定阴性结果，没有迹象表明复方丹参滴丸会在第14天、第28/29天和第56/57天延长QTc间期。上周我们说了说复方丹参滴丸在本次二期临床试验中的副反应，一方面复方丹参滴丸在本次二期临床试验过程中，安慰剂和给药组比较，不管哪一项副反应指标都几乎没有差异。实际上，给药组比安慰剂组还稍低些。反映出复方丹参滴丸在治疗过程中出现的副反应，实际上和治疗药物无关。第二方面没有迹象表明复方丹参滴丸会在第14天、第28/29天和第56/57天延长QTc间期。

　　今天我们最后再总结一下复方丹参滴丸的二期临床试验,天士力代号为 T89-005-0003-US 的复方丹参滴丸美国FDA申报Ⅱ期临床试验结果显示：按照每日两次规则服用，主要疗效终点 (在第4周和第8周末的药物谷浓度时，最大运动耐受试验时间（TED）的改变)疗效显著。

　　2012年8月12日，天士力子公司TaslyPharmaceuticals,Inc申报的复方丹参滴丸临床III期试验获FDA批准正式启动。FDA文件显示，临床III期的目标是确认该产品对稳定型心绞痛患者的抗心绞痛作用，预计入组960人，预计完成日期为2015年8月。