心理咨询师掉过的坑：伦理困境

　　学法律的朋友跟我说，他们上刑法课的时候，讨论过很多奇葩问题，比如这个：某人对一具尸体XXOO，过程中，尸体醒了过来。问：这是什么行为？A.强奸罪，B. 强奸未遂，C. 侮辱尸体罪，D. 侮辱尸体未遂，E. 救人一命，无罪。

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　　这个问题的困难在于：主观上，某人无强奸故意；客观上，不存在尸体。再严谨一点，“尸体”还要分性别讨论。具体选什么，感兴趣的小伙伴自己想吧。

　　

　　为什么说这件事儿呢？心理咨询的伦理，也常常出现两难问题，跟上面这个选择题有点像，好像选什么都有道理，选什么都不对。来看看我们这学期的“心理咨询伦理”课，讨论过的伦理困境有哪些。

　　困境? ：咨询师不应该从来访者处获得咨询费以外的利益，但如果咨询师什么都没问，来访者在说自己的工作时，主动谈到某股票的内幕信息，咨询师去买该公司股票并且赚了，违背伦理吗？如果股票赔了，违背伦理吗？

　　困境? ：假如发现父母介绍的相亲对象刚好是自己的督导，怎么办？假如相亲对象是督导的前男友，怎么办？假如相亲时不知道对方是督导的前男友，恋爱了一段时间才知道，怎么办？

　　困境? ：美国的一些咨询师，在人烟稀少的小镇上工作，很难避免和来访者有双重关系。如果咨询师去买菜，遇到了来访者，要不要打招呼？或者来访者就是卖菜的人，咨询师不可能不吃菜，怎么办？

　　困境? ：在中国，学校心理咨询中心的咨询师，常常同时是心理学院的老师。如果心理学院的学生A告诉咨询师，学生B作弊，还得了奖学金，咨询师刚好在心理学院负责管理奖学金，那么应该约B谈话吗？应该查考场录像吗？如果发现B确实作弊了，应该取消他的奖学金吗？

　　困境? ：来访者是大学生，确诊HIV阳性，因为死亡焦虑来到学校心理咨询中心。咨询师应该将HIV阳性写入心理咨询记录吗？如果来访者和男/女朋友存在性关系，应该告知来访者男/女朋友吗？如果来访者还和其他同学存在性关系，应该告知学校吗？

　　困境? 6：还是在学校的心理咨询中心，有学生告诉咨询师，导师对她性骚扰，咨询师应该告知学校吗？如果咨询师之前还听其他学生说过这名导师性骚扰，应该告知学校吗？要对该导师提出私下警告吗？

　　困境? ：来访者谈到TA的前任咨询师有违背伦理的行为，作为现任咨询师，应该怎么办？

　　

　　这些问题，有的简单，有的复杂。比如困境5，就很复杂，矛盾在于：

　　当来访者隐私和他人（可能是多位）安全无法兼顾时，该怎样选择。重点不是背下来选择的结果，而是在讨论的过程中考虑伦理的精神。

　　困境1

　　在回答咨询师能不能利用来访者提供的信息获益之前，要先问一个问题：为什么会提到关于来访者工作的具体内容？咨询需要这么详细的信息吗？我们要关注来访者的感受，如果不说出股票具体信息不会影响来访者表达他在工作中的感受，那就不必追问这个细节。这种伦理困境可以通过提问的技术来规避。

　　如果来访者非要说呢？分两种情况。

　　① 来访者真的知道可靠的内幕信息。如果咨询师去买了股票，不管是否获益，都涉嫌内幕交易罪。违法的事情当然不应该做。

　　② 来访者所谓的内幕信息，只是他观察种种迹象后的推测，性质和股评人的发言类似。如果咨询师相信，自己做了选择，自己承担风险，不违背伦理。

　　困境2

　　这个困境的后两个小问告诉我们：不要和督导谈个人生活，不谈个人生活，就不会有这么多幺蛾子。第一个小问，涉及督导和被督导者，是否可以有亲密关系。

　　美国的督导有很大权力，要评价咨询师的工作，关系到咨询师能不能获得执照。督导和咨询师之间的权力不平衡决定了，发展亲密关系，咨询师有被剥削的风险。如果督导因为个人感情给了咨询师更高的评价，对其他咨询师也不公平。以上是美国督导和咨询师不能谈恋爱的原因。

　　中国的督导权力小得多，只提供专业帮助，偶尔写个推荐信，但理论上督导和咨询师还是不能发展亲密关系。遵守这个规定不困难，如果真的谈恋爱了，换个督导就好，反正督导有那么多。如果督导经常和咨询师谈恋爱，或者咨询师经常和督导谈恋爱，要好好想想：我的人际关系出了什么问题？没有别的渠道认识恋爱对象吗？

　　困境3

　　这个问题稍微简单一些，可以征求来访者的意见：“在我不可避免地遇到你的时候，你希望我怎么做？如果我打招呼/不打招呼，你会有什么感觉？”有的来访者觉得，咨询师不打招呼，太冷酷无情，难道咨询关系只存在于虚空中吗？有的来访者相反，希望咨询师假装不认识TA，这样别人就不会知道TA正在做心理咨询了。

　　不要说小镇了，在中国小城市找咨询师，也很头疼啊。还好视频咨询越来越普遍，将来VR发展得好，让异地的来访者与咨询师更真实地处于同一空间中，这个困境就解决了。

　　困境4

　　当咨询师的双重身份不能避免时，应该提前告知来访者。比如这个困境中的咨询师+老师，可以这样告诉来访者+学生：“我同时是心理学院的老师，如果你告诉我一些违反学校规定的事情，比如作弊，我不得不报告学校。这一类事情，请你自己选择说还是不说。”在报告学校之前，咨询师要告知来访者自己将要做的事。

　　如果来访者明知道咨询师的双重身份，依然说出同学或自己作弊，就很有意思了。或许他在用这种方式，把为难的事转交给别人，避免自己做出决定时随之而来的焦虑、恐惧、愧疚等感受。

　　关于双重关系，再引申一些。如果咨询开始之后，咨询师忽然发现自己和来访者有共同认识的人，就叫C吧，怎么办？要具体情况具体分析，比如咨询师和来访者分别跟C有多熟，C会不会影响咨询师对来访者的认识，来访者在咨询中会不会提到C，综合考虑这些因素，然后和来访者讨论，再决定要不要结束咨询。

　　困境5

　　有一个美国的案例：来访者说要杀了自己的前女友，咨询师认为这是来访者表达情绪的方式，不是真的要杀人，于是没有把这件事告诉前女友，后来前女友被杀了。前女友家人告了咨询师，咨询师败诉，赔钱。这个案例说明，当来访者可能给别人造成危险时，咨询师需要正确评估风险，设法阻止。

　　咨询记录要记录来访者谈到的重要的事，HIV阳性显然是重要的事，应该记录。如果咨询师试图通过不写咨询记录来保护来访者的隐私，那可能承担了过多的责任。事实上，咨询师不需要太自恋，什么事情都自己扛，可以和来访者商量，TA对自己的身体状况被写入咨询记录有什么想法，并告诉来访者，有哪些人（比如督导）能看到这份记录。如果来访者不想被记录呢？看心理咨询中心的规定。规定没有特别说明，可以用“重大传染性疾病”来代替。

　　理论上说（事实很可能和理论不一样），来访者HIV阳性这件事，没有必须报告学校的理由。最好是来访者自己把身体状况告知性伴侣，如果没有，那么TA的性伴侣正处于危险中，咨询师有义务告知他们面临的风险。在咨询师无法得知来访者性伴侣的联系方式，并且他们是在校学生的情况下，可以通过学校转告。

　　如果来访者和别人发生性关系不带套，咨询师还需要和来访者做好安全协议——只能和别人进行安全性行为（其实带套也不是绝对安全），或通过药物把体内病毒量降低到不具有传染性，并普及法律：明知自己HIV阳性却故意和别人发生不安全性行为，涉嫌故意伤害罪。如果来访者依然坚持这么做，咨询师需要报告公安机关和疾控中心。

　　在这个困境中，咨询师除了考虑来访者的隐私、来访者性伴侣的安全，还要考虑自己的胜任力，比如自己可能被来访者激发死亡焦虑。尤其当咨询师是个年轻的妈妈时，会很害怕被传染。（尤其后边的内容是我导师的经验，我还没太搞清楚其中的原理。）

　　困境6

　　报告学校有好处，如果学生所说是真的，可以由学校对该导师提出警告。但性骚扰不是犯罪，不需要突破保密原则，而且让更多人知道这件事，可能对来访者造成二次伤害。比较好的办法是，跟来访者讨论，她要不要投诉导师，投诉会遇到什么困难，如果不投诉，接下来怎么避免被继续骚扰。如果已经有多位学生提到这位导师性骚扰，咨询师可以不提具体的导师和学生名字，而是把这件事作为一种现象反馈给学校，提醒学校调查和预防。

　　以上说的是大学生。如果来访者是中小学生，未满18岁，被老师性骚扰，咨询师有义务告知来访者的监护人，因为这个年龄的孩子缺乏判断和保护自己的能力。

　　困境7

　　先搞清楚，来访者为什么会提起前任咨询师，原因可能有很多。我有个朋友，见新的咨询师时，会把她和前任咨询师的各种矛盾讲一遍，她的说法是：“我要看看新的咨询师能不能接纳我。”

　　然后再看，前任咨询师违背伦理的行为有多严重。如果是用生活微信添加了来访者，还不屏蔽朋友圈，这属于轻微违背伦理，我们不需要做什么。

　　如果前任咨询师做了严重违背伦理的行为，比如和来访者发生性关系，我们有责任和义务保护来访者，告诉来访者这种做法的性质和对TA的危害。至于要不要举报，依然由来访者决定，我们扮演的角色是给来访者支持和鼓励，帮助TA有勇气说出来。同样的，如果来访者是未成年人，需要告知TA的监护人。

　　最后做个总结：面对伦理困境时，具体采取了什么行为，要做好记录。不知道该怎么做时，想想如果这一行为被公开，会被大众接受吗？如果会，问题就不大。但也不一定，大众都能理解和接受，却依然有可能不符合伦理的行为，还是存在啊。

　　

　　《扪心问诊》中，有个来访者得了癌症，坚持不去医院，Paul陪着她去了医院做化疗。这一段很感人，但有咨询师说Paul的做法不伦理，因为他和来访者发展了双重关系。他应该做的，是用心理咨询帮助来访者解决无法去医院的内心阻碍，而不是直接带来访者去医院。但有个问题是，来访者得的是癌症，治疗时机特别重要。等待内心发生改变，然后影响行为，这在一般情况下可行，在这种情况下却不可行，因为没有那么多时间，每拖一周不去医院，来访者活下去的概率就降低一点。所以，我们都能理解Paul的心急如焚，任谁处于这个位置上，都很难想出更好的办法。

　　Pual的行为符合伦理吗？我也说不清楚。这正是伦理问题的有趣之处。

　　最后放一个轻松的话题，也是我们课上讨论过的：咨询师不应该虚假宣传自己，那么在简历中放PS过的照片可以吗？PS到什么程度叫做不虚假？网络咨询可以使用美颜相机吗？如果不用美颜相机，但手机自带美颜功能，可以吗？