原创趣谈二尖瓣反流之新分类：一场不断分家的伦理剧｜安贞心语

　　----------------------------西游记----------------------------

　　名虽佛系，实则关键

　　二尖瓣英文词

　　mitral

　　来自拉丁语，意为“像主教冠的形状”。英文词

　　bicuspid

　　结合了拉丁前缀

　　bi-

　　（意为“二个的”）和

　　cusp

　　（意为“尖端”），反映出一对拍动的瓣膜形状。二尖瓣在我国曾被翻译为“僧帽瓣”，此术语在日文一直沿用至今。

　　望文生义，这个瓣膜看似阿弥陀佛，善哉善哉，实则正如悟空不知道唐僧给的花帽不是用来提高猴哥颜值的，而是观音菩萨送的紧箍咒。唐僧一动嘴，悟空便顿时疼得满地打滚。

　　二尖瓣病变也非同小可，四个心脏瓣膜中，病变最多见的当属二尖瓣，如果二尖瓣排了第二，估计没谁敢胆肥到认领第一。

　　抗生素不普及的时代，风湿性二尖瓣病变是很多患者的梦魇。《穆斯林的葬礼》中，如初生之月、似出水之莲的才女韩新月就死于二尖瓣狭窄，让人不禁生出“世间好物不长久，彩云易碎琉璃散”的感慨。春秋时越国美女西施，患心痛病而时常捧身材皱眉，虽增美态，而有人则说那是因为二尖瓣脱垂在作祟。时至今日，二尖瓣脱垂仍钟爱女性偶像，特别是清瘦的纸片美人，比如拥有“隐形的翅膀”的张韶涵。

　　二尖瓣反流分类，一场不断上演的家庭伦理剧

　　植物学界有句名言：“老乡，学植物分类可以赚钱喔”。由此可以看出物种分类有多重要；而对于病种，明确分类一样意义重大。

　　1．原发性、继发性二尖瓣反流

　　二尖瓣反流分几类？最简单的莫过于原发性、继发性二尖瓣反流，或者急性、慢性二尖瓣反流。对，就是下面的图片；教科书上写了多年，心脏医生都耳熟能详。

　　2．二尖瓣反流的Carpentier分型

　　二尖瓣反流分类仅仅这样界定够吗？Maurice Lev曾说，二尖瓣疾病神秘得就像女人，你研究得越多，就会发现自己理解的越少，或许他遇见的是变幻莫测的女性。成人心脏外科真正的开拓者、 “现代瓣膜修复之父” Carpentier 教授偏偏不信邪，把二尖瓣分类重新做了评估，虽然没有复杂到植物学分类之父卡尔?冯?林奈及其后林奈时代用门纲目科属种命名植物的地步，但是具有重大的实践意义，此分型也一直被奉为圭臬。

　　3．心房性二尖瓣反流

　　疾病表型近年来不断发展，二尖瓣反流同样如此，二尖瓣学术研究联盟（MVARC）2015年指出，二尖瓣结构更复杂性，二尖瓣疗法是一个“高度动态化和不断发展”的领域，对其评估也应该作出定期修订。原有的Carpentier分型也进一步深化，2018年心房性二尖瓣反流日益引起关注，也不断丰富二尖瓣反流的分型。

　　如此不断细化分类，并不是简单的套娃循环，而是代表更深更广泛的认识。

　　功能性二尖瓣反流分类的弊端与“新的概念体系”的提出

　　虽然“人类一思考，上帝就发笑”，但是对于读书多、实践广的人来说，沉思不仅是优雅一曲，也是不断构建新秩序、发展新疗法的良药。

　　2023年

　　（2023年过去了，与多灾多难的2023相比，我很怀念它）

　　心脏专家对二尖瓣反流的亚型又有了新的思考。古人云：“一叶障目，不见泰山”，只看到局部，而看不到整体，即使局部建设的再好，宏观特征不改变，或许局部的改观也难以为继。不要忘了二尖瓣是心脏一部分，如果左心室没有改善，就算有再好的器械加持，远期效果也要打折扣。

　　敲黑板，划重点，Grayburn指出继发性二尖瓣反流患者并不是铁板一块，而是具有异质性：

　　1. 由于左心室过大引起二尖瓣功能异常，产生二尖瓣反流；

　　2. 支撑二尖瓣对合的左心室局部心肌病变，病变进展与左心室不成比例关系。

　　对于后者，减低左心室大小的策略未必奏效，针对二尖瓣的治疗可能起效。该文以乳头肌断裂导致的二尖瓣反流为例，指出无论用解剖或者反流发生时限性进行分型，均具有极大的局限性。鉴于此种情况，“鸡生蛋，还是蛋生鸡”在慢性反流中难以鉴别，还是不如提出一种更合乎逻辑的量化二尖瓣反流程度思路。

　　有效反流口面积“EROA”七宗罪

　　学习过超声心动的都知道，目前评价二尖瓣反流最准确的方法是应用PISA方法所得到的有效反流口面积即“EROA”。所谓PISA方法就是类半球形态测量反流口至半球界面的半径（r），应用瞬时流率公式计算反流的瞬时流率：ROA（FCM）=2 πr2×Vn/Vr（Vr为最大反流速度）。通过EROA的大小可以评价。

　　注：在没有反流的情况下，流经二尖瓣的体积和流经主动脉瓣的体积应该是相同的。反流体积=二尖瓣口流量与主动脉环部流量之差（MVO － AO），流量=面积×血流速度积分（如图）。

　　然而不同指南中对EROA都提出了质疑：

　　1. 基于反流口是平面结构；

　　2. 反流口假设为新月形；

　　3. 反流束不仅仅是中心的，通常有偏心反流；

　　4. 近端血流汇聚经常是不对称的；

　　5. 收缩期反流束是动态变化过程；

　　6. 轻度二尖瓣反流通常无法用EROA评判；

　　7. 二维法和三维法往往存在差异。

　　如此多的缺陷，即使是专家也不能实现测量精确性。因此，2012-2014年指南也提出不能仅仅拘泥于EROA数值，要综合患者血流动力学及预后进行综合判断。如预测预后不好，即使中度MR也会对血流动力学产生影响，欧美指南不约而同将重度EROA标准由0.4cm2下调至0.2 cm2。即使如此，这个评价体系还是存在诸多缺陷，比如没有考虑左心室容积、压力、功能和患者预后的影响。

　　功能性二尖瓣反流新概念体系：“成比例”和“不成比例”的功能性二尖瓣反流

　　新的功能性二尖瓣反流概念综合考虑左心室容积对EROA的影响，引入了“成比例”和“不成比例”二尖瓣反流评价参数，分类基于EROA与左室舒张末期容积的关系，反应了二尖瓣反流是否与左室扩张程度有关。

　　成比例的功能性二尖瓣反流：反流严重程度与左心室扩张密切相关。左心室大，二尖瓣自然有反流，治疗重点在于优化药物治疗等基于指南的心衰治疗，改善心功能，实现左心室重构逆转才是王道。

　　不成比例的功能性二尖瓣反流：反流严重程度与左心室扩张不成比例，二尖瓣反流程度重，而左室舒张末期容积多在195ml以下，与前一类型相比，这些患者往往是瓣膜功能异常，如后内侧乳头肌位移，瓣叶牵拉，对合不良。这些患者在充分药物治疗基础上结合二尖瓣介入钳夹术效果更好。

　　应用功能性二尖瓣反流新概念体系理解MITRA-FR与COAPT研究的结果差异

　　大胆假设，小心求证。提出新的假说和概念还需要验证，招募患者，进行试验，拿出数据等诸多以理服人的规定套路。如果需要一步步推演，这个概念体系面世还需要时间。无巧不成书，作者发现已经完成的两个著名Mitral clip的Trial为自己提供了完美的证据链条。

　　先说说悲催的MITRA-Fr Trial，结果显示Mitral clip组与药物治疗组相比，无论是去世率还是心衰再入院率均无差别。2018慕尼黑茵梦湖的水，MITRA-Fr Trial PI的泪。一时间Mitral clip对于功能性二尖瓣反流的疗效引起了质疑。

　　悲喜二重天的戏码没用多久，一个月后发布的COAPT Trial 却携带更大样本，更长随访时间的结果证实，Mitral clip组与药物治疗组相比，无论全因去世还是心衰再住院率均疗效明显，十年磨一剑的研究者发布会后欣喜若狂，庆功晚宴如同音乐节现场。

　　同样的设计，迥异的结果，实在令人迷惑。尽管研究所在地区不同，可能存在操作者经验差异，样本量有差距，设计终点略有分别，统计方法不完全一致，但是这些不足以解释完全不同的结果。

　　伟人说：回顾历史宜粗不宜细，可惜这句话不适用于clinical trial，魔鬼就在每一个细节之中，这一细节被功能性二尖瓣反流新概念提出者捕捉到。COAPT Trial入选患者主要在功能性二尖瓣反流不成比例区（图中的红区），意味着患者瓣膜反流重，左心室扩张轻，瓣膜钳夹就是雪中送炭。MITRA-Fr Trial术前优化药物治疗或患者筛选不幸在成比例区（灰色地带），功能性二尖瓣反流多为心脏增大引起，此类患者更多是依靠综合治疗，比如最优化的药物治疗、CRT等等，单纯依靠Mitral clip很难逆转病情。如同排球比赛，没有好的接发球、二传手，单靠朱婷，拿冠军实在有些难。MITRA-Fr Trial和COAPT Trial最大的不同是入选患者群体不同，按照作者的话，两个研究根本不是一个群体。

　　还是让数字说话：

　　MITRA-Fr Trial：LVEDV 252 mL，EROA 0.31±0.1 cm2，16% EROA ≥0.4 cm2；

　　COAPT Trial：LVEDV 192 ml，EROA 0.41±0.15 cm2，41% EROA ≥0.4 cm2。

　　学好数理化，走遍天下都不怕，clinical trial也不例外。

　　二尖瓣反流分类又双叒叕更新了，跟上脚步，让你更精准地筛选患者。选对的人做对的治疗，临床表型分类的魅力也在于此，否则甲之玫瑰，乙之砒霜。

　　小伙伴们读完房芳老师的这篇“趣谈二尖瓣反流的新分类”，是否感觉豁然开朗了很多呢？

　　如果还有不明白的地方，就请在留言区里把你们的问题写出来，「安贞心语」的老师们会给大家一一解答疑惑。

　　参考文献：

　　1. 吴承恩《西游记》，明代。

　　2. Gray's anatomy: the anatomical basis of clinical practice. Standring, Susan (Forty-first ed.). [Philadelphia]. 2016.

　　3. Ingels Jr, Neil B and Karlsson, Matts. Mitral Valve Mechanics. Link?ping University Electronic Press, 2016. ISBN 978-91-7685-952-0.

　　4. 杨慎《吴越春秋?逸篇》。

　　5. Stephen Westaby. Landmarks in Cardiac Surgery[M]. Oxford, UK: Oxford University Press, 1998: 173.

　　6. Carpentier A . Cardiac valvesurgery--the "French correction"[J]. The Journal of thoracic andcardiovascular surgery, 1983, 86(3): 323-337.

　　7. Stone GW, Vahanian AS, Adams DH, et al.Clinical trial design principles and endpoint definitions for transcatheter mitral valve repair and replacement: part 1: clinical trial design principles: a consensus document from the Mitral Valve Academic Research Consortium. J Am Coll Cardiol. 2015; 66: 278-307.

　　8. Grayburn PA, Sannino A, Packer M. Proportionate and Disproportionate Functional Mitral Regurgitation: A New Conceptual Framework That Reconciles the Results of the MITRA-FR and COAPT Trials. JACC Cardiovasc Imaging 2023; 12: 353-62.

　　9. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 379: 2307-18.

　　10. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med 2018; 379: 2297-306.

　　其余参考文献见ASE/EACVI指南及维基百科。

　　专栏专家简介

　　房芳教授

　　首都医科大学附属北京安贞医院，北京市心肺血管疾病研究所，北京安贞医院睡眠中心主任，主任医师，博士生导师，教授

　　主要社会兼职：欧洲心脏病协会Fellowship (FESC)，欧洲心脏影像协会成员，欧洲心力衰竭协会成员，亚太结构性心脏病俱乐部成员，中国医师协会睡眠专业委员会心肺学组副组长，中国老年睡眠协会心肺血管疾病组副组长，等

　　专栏专家简介

　　刘巍教授

　　首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任医师，副教授，硕士生导师，博士，先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院，国外东邦大学大森医院心血管介入中心，国外休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训

　　擅长冠心病诊治，结构性心脏介入治疗

　　目前担任欧洲心脏病学会委员，国外心脏协会委员，中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，北京医学会心血管分会青委会副主任委员，中国医师协会心血管分会青年委员

　　专栏专家简介

　　吴小凡教授

　　首都医科大学附属北京安贞医院主任医师，教授，博士研究生导师，现任安贞医院心内二十一病房B区副主任

　　入选“教育部新世纪优秀人才”（2012年），“北京市卫生系统高层次卫生技术人才”（2013年）， “北京市百千万人才” （2023年）

　　主要从事冠心病精准介入治疗和综合防治，精通各种腔内影像与生理学技术在冠脉介入手术中的应用

　　全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目培训基地（冠心病介入）导师

　　主要社会兼职：中华医学会心血管分会委员，北京心脏协会理事，北京医学会心血管分会青年委员，中国老年保健协会心血管疾病预防与康复专业委员会常务委员，中国医师协会整合医学分会心血管病专业委员会委员，国外心脏病学会委员（FACC）

　　专栏专家简介

　　刘彤教授

　　首都医科大学附属北京安贞医院心内科心衰病房，医学博士，主任医师，副教授，硕士生导师

　　主要研究方向为重症心衰治疗以及心肌纤维化、左室重塑的发病机制及病理研究

　　主要社会兼职：中华医学会心血管病学会心力衰竭学组委员，中国心血管病研究杂志编委，等

　　近5年第一作者及通讯作者发表有关临床心衰研究SCI文章20篇，在临床研究中主要负责临床课题的实验设计、心脏影像学资料的分析及数据处理