【热议】虽说生命无价，但钱是不是还得花在刀刃上 ｜ 请您评评理·协和八

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　　案例回顾

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　　患者郑某，男，65 岁，工人，公费医疗。因 肠梗阻和梗阻性黄疸就诊某医院，临床诊断结肠癌的可能性大，但不能完全排除淋巴瘤及十二指肠肿瘤，医疗团队在征得患者及家属同意后进行开腹探查。术中发现空肠近端有直径 5cm 的肿物，肠系膜上有直径 2cm 的淋巴结肿大，空肠远端有直径 3cm 的肿物，胰头附近有多个淋巴结肿大，胆总管扩张，结肠未见肿物。 冰冻切片活检结果为空肠腺癌，有淋巴结转移，诊断晚期空肠癌，失去了根治的可能性，医疗团队对患者及家属进行充分的知情同意后，决定行姑息性手术。

　　术后患者发生肺部感染、左心衰竭，继之又发生应激性溃疡而致上消化道出血，虽经抢救，但病情仍反复，患者多器官功能衰竭，处于昏迷状态，需要呼吸机维持生命。医生下病危通知，告知患者家属已无康复希望，并劝其放弃治疗。此时，虽然患者已欠下医院医疗费一万元，但家属不愿放弃治疗且要求输血等抢救措施。医务人员为避免与家属发生纠纷，遵照家属的要求而不惜一切代价地继续抢救半个月直至死亡，患者医疗费用总共为 20 多万元。

　　你认为医疗团队的决策有何合适又有何不妥之处？

　　文末会通过视频讲解的形式为大家呈现专业点评，请耐心看到最后哦~

　　

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　　医疗指征

　　局限性小肠腺癌的最佳治疗方法为广泛性肠段手术切除。手术切除原发灶及其周围的肠系膜可清除原发灶和有转移风险的区域淋巴结。手术同时可以提供重要分期信息，有助于确定是否需要辅助治疗。累及空肠或近端回肠的腺癌，应采取手术广泛切除恶性肿瘤及有邻近扩散风险的周围组织。远端回肠腺癌需行右半结肠切除术(包括切除回结肠动脉和区域淋巴结)。

　　小肠腺癌诊断时65%-76%的患者无远处转移且肿瘤潜在可切除，约半数患者有区域淋巴结受累。其5年生存率一般低于相同分期的结肠癌，尤其是淋巴结阳性的患者。淋巴结受累与否是患者长期生存最重要的预测因素之一；淋巴结阳性的小肠腺癌患者5年癌症特异性生存率为12%-50%。

　　1985-1995年报告至美国国家癌症数据库(National Cancer Database, NCDB)的4995例小肠腺癌患者中，不同分期的5年疾病特异性生存率如下：

　　●Ⅰ期–65%

　　●Ⅱ期–48%

　　●Ⅲ期–35%

　　●Ⅳ期–4%

　　除了肿瘤部位、存在淋巴结转移和远处转移外，其他不良预后因素包括阳性切缘、淋巴血管侵犯、T4期肿瘤、淋巴结转移范围以及组织学分化差。阳性切缘会增加局部复发率，而淋巴结受累和肿瘤侵透肠壁与远处转移相关。

　　网友热议

　　应先获知患者本人的意愿，引导家属谨慎思考

　　我想在这个案例里在讨论经济问题以前我们可以先探讨患者本人的意愿。这是最重要然而又常常被忽略的一环。这与立法、医学实践习惯以及社会习惯都有关系。患者本人是否知悉诊断及可能预后，患者本人是否希望接受任何可以延长生命的干预，患者本人是否在任何一刻表达过自己想要平静地离开人世。这些都是我们应该努力去探寻的。对于一个预后很差的患者，诊断之初就是谈论治疗上限的时机。作为医疗团队，仍然回归到基本的原则，比如autonomy，do no harm。我们所提出的可供选择的方案应当尽量不包括明知futile甚至可能造成伤害的方案。医疗费用系统之复杂确实也是考虑因素，但我们是否就因此自然而然地和家属站在了对立面呢？医生和家属的common ground在哪里？不就是患者的best interest吗？那么到底谁理解的best interset才是患者本人的best interest呢？这就又返回到与患者沟通甚至是预先签署advance care directive了……

　　——Yanyan Wu

　　面对疾病的突如其来、面对治愈的渺茫希望、面对未来的种种不确定性，且在已欠下医院医疗费一万元的情况下，依然要求采取一切措施维持生命，显然家属已经是“失去理智”的状态了。个人非常不认同医务人员为避免与家属发生纠纷完全按照家属意愿行事的做法。

　　不妨思量一下阿图医生的观点“现代医学的规则要求我们重视病人以及家属的自主权，密切配合他们的要求，但是，很多时候我们需要引导病人，告诉他们怎么做才是最好的”。

　　——Leventselève

　　或许还有另一种情形

　　可能基层面临更多的是，放弃治疗。

　　最近有位患者，药物治疗可以延缓生存期，但需要面对高昂的费用和无法预料的病情反复，甚至生存期延长的不会太长，最多几个月光景。跟患者及家属交代病情及判断预后，家属一致选择了消极治疗。理由是，前面的大山太多了，不知道在哪座就爬不动了，所以现在干脆不愿意继续走了。比起付的起，似乎更在意付的值不值。但是，患者本人有极强的生存欲望，他无法选择更积极的治疗，却也不想消极待命。一直拖着，在基础药物的干预下，病情一直在缓慢进展。当他说出“我不看了，我回家”时，家属甚至医护人员都有些如释重负的感觉。我能看出他的不甘，也能看出这句话他

　　并非完全自愿，可是，我做不到挽留。心有很深的歉意，却说不出口。

　　所有人都觉得，放弃不是坏事，长痛不如短痛。可是，为什么他藏在心里和闪烁在眼神里的不甘和无奈怎么诉说，找谁能说？倾尽身后人的所有去延长自己可能只有几个月的寿命，到底值不值得？

　　——call me 真真2?

　　篇幅原因本处只展出部分网友热议评述，更多精彩内容请见上期案例篇评论区，如果您有任何想法也欢迎在下方评论区提出~

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　　临床一线

　　

　　北京协和医院

　　基本外科 副教授 徐协群

　　1、该患者医疗决策层面处理没有问题：小肠腺癌的治疗以手术为主。该肿瘤对放疗不敏感，对化疗亦不敏感。仅少数病例化疗可控制进展，缓解症状。可给予氟尿嘧啶（5-Fu）、丝裂霉素（MMC）或顺铂（DDP）。因此，小肠腺癌以手术治疗为主，手术的基本原则是整块切除肿瘤所在肠段、相应肠系膜及所属淋巴结。肿瘤晚期无法切除者可行旁路手术以缓解症状。

　　该患者根据术中探查的情况，已经明确是非常晚期的肿瘤（属于终末期），预后极差。医疗团队对该患者已经多次告知其预后不好，充分尊重了患者家属的知情决策权。

　　2、从医患沟通的层面， 我们需要让患者和家属充分认识到现代医学是有局限性的，不是每个病人尤其是晚期肿瘤病人是都可以治愈的。 对于晚期肿瘤病人积极的抢救治疗措施并不能挽救患者的生命，反而会增加患者更多的痛苦。所以医患双方需要更多的了解舒缓医疗的知识，如何让终末期肿瘤患者有尊严无痛苦的离开才是最需要关注的重点，而不是倾其资源浪费在没有意义的徒劳之中。本案例中因为患者是公费医疗，患方以为不用患者自身支付更多的费用所以才出现的奇怪现象，这个也是目前比较普遍的现象。 医疗团队不能因为可能会出现纠纷就纵容医疗资源和社会资源的浪费，应该积极跟患方沟通，我们可以尊重他们的选择，但是我们是可以积极引导他们，告诉患方怎么样才是最好的选择。

　　其实这个现象在医疗过程中比较常见，究其原因，是因为 大众比较严肃的话题“生死”的没有正确的理解和认识：如何面对死亡，生前遗嘱，什么是舒缓医疗？但这些话题在中国传统文化意识中，属于忌讳，在生前是不能触及的话题。因此医务人员、公众媒体对大众人群进行宣讲、科普，让每个人及他的家属、朋友在面临生死决策时，可以更加客观、更加理性。这个需要全社会的努力，积极推广舒缓医疗，让每一个晚期肿瘤病人有尊严尽可能无痛苦的度过人生的最后一段时间。

　　

　　北京协和医院

　　MICU 小午爹

　　1. 关于公费医疗：新纳入的公费医疗有时只是挂一个帽子而已，报销比例和医保相同，效益好的单位可能有二次报销，整体而言，与医保相比，没有想象中那么大的优势，甚至远不如一些商业保险。至于经典的公费，属于历史沿袭，不在此进一步讨论。

　　2. 肿瘤晚期患者，在本人不知情的情况下，很难做到生前预嘱，而告知患者的过程本身，由于患者年龄以及疾病本身特殊性，很容易定义为“不宜向患者说明的”的类型，此时， 委托人或近亲属具有知情同意权利，医务人员不能侵这一权利。

　　3. 医疗团队的决策，个人认为没有问题，尊重了患者家属的知情同意权，符合目前《基本医疗卫生与健康促进法》的要求，遵守法律法规是公民的基本义务。如果讲法制的时候，过多混入其它因素，无非纸上谈兵而已。

　　4. 对于患者家属的执着，医务人员亦进行了明确的告知，但收效甚微，纠其原因， 更多的是公众层面上对于疾病转归以及疾病治疗过程中利弊权衡的不了解，这需要长期科普性质的投入，不仅限于养生或者慢病治疗，而应当包含一些相对严肃的话题，诸如生死，诸如缓和，诸如生前预嘱。但这些在中国传统文化中，都相对处于忌讳的范畴，需要医务人员和广大公众通力合作，逐渐推广，这样在面临生死决策时，可以更加客观。 实践中发现，部分曾有亲人因病分离经历的家属，更能接受在预后明确的情况下，减轻患者痛苦的选择。感同身受固然困难，但通过宣传，尤其是身边类似背景的普通人的经历交流，应当会起到一定的效果。

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　　法治在线

　　公共卫生治理项目执行主任 律师 贾平

　　本案例涉及如下问题：

　　1、应明确概念的区分

　　（1） 积极治疗意味着继续对症治疗， 消极治疗更多意味着停止对症治疗方案，但不撤除呼吸机或提供其他支持性治疗方式(本案例中是进行姑息性手术)； 而放弃（一切治疗） 则意味着撤除呼吸机等生命维持设备。这三种行为的法律后果是不一样的，在实际操作中有可能相互交错，如进行积极治疗后病人处于昏迷状态，无康复希望，是否可以撤除呼吸机；本案例中是消极治疗后，面临是否撤除呼吸机的情况。

　　（2）消极治疗（姑息治疗／缓和医疗）往往意味着仅对患者采取支持性治疗措施，减轻其身心痛苦；但如果撤除呼吸机等支持设备，在病人依然面临生命危险的情况下（即撤除呼吸机病人将死亡），属于（消极）安乐死，因此应当明确这两者的区别。安乐死涉及自杀和他杀的结合，全球仅有西欧极少数国家有明确支持性立法，在我国现行法体系下，实施安乐死具有高度的不确定性法律风险。1987年江西某市医生未经病人及家属同意终止一晚期癌症患者一切治疗后被认定无罪案，被部分学者认为是中国在司法判例或司法实践中允许消极安乐死，（冯建妹，1994），但迄今为止并没有立法予以明确规定。

　　2、代理和最佳利益的判定；

　　对于消极治疗或放弃（一切）治疗涉及病人生命安全等重大利益，需要判定这一决策是否复合病人的最佳利益。这里要考虑的因素有：（1）病人及家属采取消极治疗或放弃治疗有其限度（如放弃治疗不能够妨害公共利益，如涉及重大传染性疾病问题等，见《传染病防治法》相关规定）；（2）是否能避免医疗资源不必要的浪费；（3）是否能减少病人无谓的痛苦；（4）积极治疗的效果；等。

　　3、本案例涉及的法律问题包括但不限于：

　　（1）立法层面，一些国家对医生或病人等放弃治疗有明文规定，如1988澳大利亚维多利亚州医事法（Medical Treatment Act）；但我国对此缺乏相关全国人大法律层面规定，也没有法律条文明确规定医生负担有要求病人放弃治疗的义务；

　　（2）医生建议放弃治疗是要终止医疗服务，会带来医疗契约的终止； 要注意消极治疗/放弃治疗方案和病人死亡间是否有直接因果关系，也就是是否构成死亡的直接原因；本案例中，放弃治疗和撤除呼吸机将可能被认定为与病人死亡间有因果关系（除非患者已经被认定为死亡）。 [1]

　　（3）家属同意放弃治疗涉及以下几个问题：

　　家属同意的条件 ：如果病人无法做出意思表示，也就是处于永久性昏迷、植物人等状态，那么病人家属可以代理其做出针对医疗方案的意思表示（《民法典》第1219：“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意”）； 知情同意非常重要 ，即便家属签署同意书，医疗机构未尽到相应告知义务的，仍要根据过错及原因力大小承担赔偿责任（见：中国人民解放军第三〇九医院与闫×等医疗损害责任纠纷案）； 代理问题 ：涉及家属同意的意思表示的有效性；需要满足意思表示的实质和形式要件，要有明确的知情同意程序； 需要看病人有无 预先指定及其有效性 ； 涉及放弃治疗时，学界建议要经过“ 放弃医疗的审查委员会 ”审查（戴庆康，2000），这实际是建议伦理委员会审查前置。《民法典》中对伦理审查委员会做了原则性规定（第1008条），但字面上限于临床试验，是否能适用于临床治疗，还需要对法条进行解释； 小结：医生放弃治疗与国际人权法规定相冲突，并与医生的契约义务相背离，只有在特殊情况下才能进行（刘军等，2000）。本案例中：1、医生经与病人家属充分沟通后，给病人采取姑息性手术治疗，而非放弃（一切）治疗，体现了医者仁心；2、在病人昏迷状态下，除非放弃治疗（包括撤除呼吸机等）不会直接引发病人的死亡，否则可能引发不必要法律纠纷；3、昏迷状态下放弃一切治疗，必须符合严格的条件，并经相关伦理审查委员会审查，各医院应逐步完善这一程序；4、本案中，病人昏迷状态下进行输血等积极抢救措施，是否可以以“反正病人也将死亡”为由拒绝，依然值得商榷，需在具体语境下综合各种情况，包括家属经济负担和病人痛苦等予以考量。

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　　伦理学视角点评

　　北京协和医学院 张迪

　　人文学院讲师 生命伦理学博士

　　在医疗实践过程中，医疗团队和患者之间面对的经济问题往往是“难以支付”，而当公费医疗消除了这一担忧之后，社会资源的浪费问题又出现在了医疗团队的面前，当患者的预后可以被积极的治疗方案所大幅提升时，我们自然不会产生对医疗资源和经济资源的吝啬，但当面对本例患者的情况时，我们又应当如何从伦理学的角度出发，分析背后的伦理学问题并尝试找出破局的关键点呢？请看本期伦理学讲解~

　　文中图片均来源于网络

　　参考文献

　　[1]中华医学杂志. 脑死亡判定标准（2009版）,脑死亡判定技术规范（2009版）. 2009. 中华神经学杂志.脑死亡判定标准和技术规范（成人质控版）, 脑死亡判定标准及技术规范（儿童质控版）. 2013. 但由于我国脑死亡与心脏死亡的二元标准立法还在制定过程中，因此严格意义上脑死亡法律意义尚未得到确认。

　　编辑：大长杆君

　　点评：

　　北京协和医院 基本外科 副教授 徐协群

　　北京协和医院 MICU 小午爹

　　北京协和医学院 人文学院 张迪

　　公共卫生治理项目执行主任 律师 贾平

　　协和八·热心网友们

　　审核：粉条儿菜、燕白黄瓜、覆萝子木