安玮娜丨叙事医学在全科医学生人文教育中的应用与启示

　　

　　叙事医学在全科医学生人文教育中的应用与启示

　　安玮娜

　　（西安医学院医学人文研究中心，陕西西安710021，6043777@qq.com）

　　摘

　　要

　　近年来，西方“叙事医学”理论蓬勃发展，对我国医学人文教育有着重要的启示意义。某医学院以“叙事医学”为切入点，在构建全科医学生人文教育体系方面做了一些初步探索：首先，在基础课程学习阶段，按照主题单元精选医学文学作品，培养学生的文本细读和感悟能力；其次，在临床课间见习阶段，组建叙事分析小组，引导学生对医疗案例作伦理情境的叙事学分析；第三，在生产实习阶段，招募志愿者对医学实践开展反思性写作。在后续调查中可以看出，借助“叙事医学”理论对全科医学生进行人文教育符合医学发展大方向，但仍需进一步加强医学文学课程教学素材和考核形式的挖掘、叙事实践课程体系的构建以及师资队伍的建设。

　　      当课堂上以南唐后主李煜诗句“风威侵病骨，雨气咽愁肠”再现一位普通百姓在疾病缠身中忧思悱恻、无可奈何之情状时，学生加深了对病患的同情、对职责使命的认识。文学的叙事方式与医学实践可以巧妙契合，哥伦比亚大学丽塔·卡伦教授据此提出了“叙事医学”概念，即在医疗实践中通过叙事方式来提升医生的共情能力和诊疗质量，重建患者的生活秩序与生命价值，从而达到医患互相理解、和谐共融的美好愿景。如果能在医生职业认知的初始阶段——学生时代就将其时时放置在文学叙事的情境中，给予充满温暖的人性话语滋润，屏蔽简单的生物科学判断，就可以悄无声息地浸润医学生心扉，建构其人文情怀，为日后医疗实践之良效张目。

　　      西安医学院结合自身办学优势，首先将其融入全科医学生培养培训体系之中。《“健康中国2030”规划纲要》及十九大报告均明确提出，要以培养“全民健康的守门人”全科医生为重点，加强基层医疗卫生服务体系建设。目前中国基层全科医生缺口将近20万人，未来全科医生培养将成为医学教育的重点。本文将总结西安医学院以“叙事医学”为切入点，在构建培养培训体系，提升全科医学生人文素养方面所做的初步探索。

　　1

　　基础课程学习阶段——文本阅读

　　      首先，在一、二年级基础医学课程学习阶段，开设医学类文学课程，通过引导阅读叙事医学素材，培养学生细读文本、感知共情的能力。西安医学院开设专门的“医学与文学”课程，精选医学文学作品，开展以主题为单元的鉴赏教学，增加小组研学赏析模式，通过学生自主参与从而完成对文学与医学关联作品的鉴赏。鉴赏主题主要包括以下几个单元：

　　1.1疾病的文学隐喻

　　      在文学作品中，对疾病的描写是一个常见的题材内容，美国著名学者，被誉为“美国公众良心”的苏珊·桑塔格，撰写了《疾病的隐喻》，提出作家写疾病其实是一种隐喻的方法，“疾病”不仅仅意味着生理上的痛楚、无力、衰败或死亡，更是象征着某种心理或者文化。鲁迅在《我怎么做起小说来》一文中说：“我的取材，多采自病态社会的不幸的人们，意思是在揭出病苦，引起疗救的注意。”作者大抵以人物的病残之身为叙事驱动力，借此对导致身体病残的最终原因——社会和时代的“病相”进行会诊。阅读这些故事，既可以帮助医学生掌握“疾病隐喻”的文学手法，还可以使其对疾病的社会成因有更深切的认识。在诊治患者的时候不仅要关注病理表现，还要关注患者的社会关系，才能更好地进入患者的内心世界。比如，鲁迅作品《狂人日记》中的狂人是典型的迫害狂想症患者，总觉得有人要吃人；《白光》中陈士诚因数次考试落败而罹患精神疾病，死于湖中；《阿Ｑ正传》中阿Ｑ患癞疮疤，常被人取笑等，作者通过对这些疾病的描写，发掘、呈现和思索隐藏于表象之下的民族精神痼疾，疾病也就成了他对传统文化的批判与隐喻。当然，除了鲁迅，其他作家笔下也会高频率出现“疾病”意象，张爱玲《金锁记》通过记叙麻油铺出生的曹七巧从一个健康、活泼的女性逐渐演变为没有妻性、女儿性，也没有母性的心理变态者，揭示了封建观念对女性的残害。还有郁达夫《沉沦》、丁玲《莎菲女士的日记》、贾平凹《病相报告》《秦腔》、苏童《黄雀记》、阎连科《日光流年》等都展现了人物身体病残背后的社会政治、历史、文化病因。

　　1.2文学作品中的生死观

　　      疾病、苦难和死亡是人类生存无法逾越之痛，如何面对这与生俱来的生存困境和人本苦难是每一个人需要解决的问题。文学家们在讲述生命故事时会用自己的作品赋予疾病、苦难和死亡以意义，阅读这些文字，可以引发学生的共鸣和沉思，借此建立正确的生死观。以中国当代小说家史铁生的作品《命若琴弦》为例，作者通过讲述一老一小两位瞎子追求光明和爱情并最终宣告失败的故事，揭示了人类无法摆脱命运的悲剧，但可以追求生命过程的丰盈这一深刻哲理，给人以希望和力量。古今中外以疾病、苦难和死亡为内容的名篇繁多，比如蒙田随笔中“探究哲学就是学习死亡”、《圣经·约伯记》、契诃夫《外科手术》，中国现当代文学作品毕淑敏《生生不已》《红处方》、路遥《在困难的日子里》，以及杨绛《走到人生边上》等，这些文字展现了病痛、孤寂、困苦背景下不同的心理、思想和情绪，作为医学生，反复阅读这些作品，可以加深对生命、对患者的理解，也可以在自己遇到挫折和不幸时获取慰藉，涤荡自怜自艾和恐惧感，得到情感净化和提升。只有当医学生透彻地理解存在主义哲学大师海德格尔的生死观——人是“向死而生”的，“人当诗意地栖居”时，才能更好地传递给患者，帮助其重建面对生活的信心。

　　1.3文学作品中的医生与患者

　　      伴随着对疾病、痛苦的大量书写，出现了很多叙写医生角色、使命，展示医患关系的文字，带领学生阅读这些作品，从17世纪莫里哀喜剧《屈打成医》《没病找病》中教条刻板的医生，到加缪《鼠疫》、辛克莱·刘易斯《阿罗史密斯》中对医生形象的神圣化叙事，再到契诃夫《第六病房》、列夫·托尔斯泰《伊凡·伊里奇之死》中陷入形式主义的医生以及诡谲、变异的医患关系，再到近年来非常有影响的医生自我反思叙事《阿图医生》等，可以帮助学生深化职业认识，透彻理解医生的使命、职责，正确处理医患之间的关系。比如，加缪的长篇哲理小说《鼠疫》塑造了一个完美的医生形象，主人公里厄在面对不被理解的处境以及无法战胜的恶疾时，不抱幻想，不顾个人安危，用实际行动维护了人类在疾病面前的尊严，并感召诸多战友汇成了反抗命运的洪流，最终战胜了鼠疫，这一形象向医学生昭示了医生职业的最好注脚，即面对恶疾，不畏惧、不妥协、不停步，勇敢承担起行动的责任，带领患者共同对抗疾病所造成的荒诞，重新寻找生命的意义。而作为患者家属的周国平其叙事性文学作品《妞妞：一个父亲的札记》真实再现了女儿妞妞自打一生下来就罹患视网膜母细胞瘤的艰辛生命历程，不仅让医学生痛彻感受到美好生命陨落的无奈与悲情，同时也提供了一个反省现代医学观念与制度的生动案例，周国平妻子在怀孕发烧后遭遇了急诊科女医生蛮横拒绝初诊、医学博士不顾常识反复让孕妇照射X光线等一系列医生失责的事件，让人慨叹现代医学不缺乏知识、技术，而是缺乏人性、责任与自律。引导学生阅读这些文学作品，增强了其“了解医生、患者如何从不同角度讲故事，为医学生今后在临床中快速地与患者建立情感联系，达成共情状态，形成互相信任的良好关系具有重要教学意义”[1]。

　　2

　　见习实习阶段

　　2.1临床课间见习——伦理情境叙事学分析

　　      近年来，越来越多的美国临床工作者开始使用叙事的方法解决临床实践中和临床决策中的伦理问题[2]，对医疗事件、场景进行伦理立场的叙事学分析也成为医学教育过程中不可或缺的一部分。因此，当全科医学三年级学生进入医院开始临床课间见习时，我们就引导学生关注、收集遇到的典型性案例，并试做伦理情境的叙事学分析，从进入医院接触患者的开始阶段就帮助学生形成观察、叙事、推理、反思的能力。2018年，笔者招募临床课间见习阶段的全科医学生志愿者20余人组成叙事分析小组，主要完成以下任务：一是撰写或口述实习过程中所遇到的医疗伦理情境；二是运用叙事学原理共同对事件进行讨论分析；三是总结如何在医疗实践中运用叙事能力解决伦理困境。例如，学生张某讲述了这样的临床情境：在一个前置胎盘的剖宫产手术中，当带教老师打开宫腔，取出婴儿时，产妇突然大出血，手术情况十分危急，大家手忙脚乱，连续几小时，终于控制了出血，血压恢复正常；然而后来产妇与家属却质疑大出血是缘于手术过程的不合理操作，医生愤慨，双方争执。在张某叙述医疗情境的过程中，笔者引导小组成员运用叙事学技巧进行思考分析：叙事人称是什么？这一叙事视角的局限性在哪里？故事主角分别有怎样的立场和经历？如何调和不同视角对同一事件的阐释差异？在分析讨论中学生充分认识到事件的发展过程中，医者缺少了对局麻患者的关注与抚慰，手忙脚乱的应对造成患者认定大出血是偶然性事件，从而怀疑手术过程的不合理性；另外，医生在面对患者与家属的质疑困境时，没有很好的沟通，造成了主体间的误读与疏离。

　　      在2018年半年时间内，叙事分析小组讨论案例近20个，借助伦理情境的叙事学分析，学生更深切地明白了医患分歧产生的原因，以及寻找情感纽带的有效途径。

　　2.2生产实习——反思性写作

　　      美国外科医生兼小说家理查德·塞泽尔很早就提出，医生应具备反思性写作的能力，写作可以使医生把自己暴露给患者，是医患关系中权力平衡的一种方式。因此，美国有多家杂志开设专栏为医生进行反思性写作提供创作园地，借助这一平台很多医生对药物滥用、医疗保健体制、医患关系等诸多医疗问题进行了反思讨论，这不仅推动了医疗改革的深入，而且使临床医学更加富有人性，为紧张的医患关系“松绑”。

　　      当全科医学四、五年级的学生进入生产实习阶段时，我们招募志愿者，以反思性写作为主要方式，开展叙事能力实践课程。首先，在教学医院进行内外妇儿专科临床实习期，开展工作日志写作培训，教授全科医学生初步使用非技术语言简要记录实习经历。如2016级大三志愿者每人每月撰写工作日志10余篇，起初这些日志大多记录志愿者在每日实习中的工作任务、遗留问题，教师引导学生进一步运用文学语言再现所接触患者的疾苦经历以及自己的工作体验，如有的学生写“听着患儿撕心裂肺的哭喊声，看着爸爸妈妈们焦灼的神情，我的心七上八下的，我要尽全力照顾好他们”，有的学生写“带教老师今天被患者投诉了，只因一个小误会，与患者沟通要尽量充分，哪怕多花费些时间”等，在一次又一次的记录中，学生的共情能力、对职业的认知程度都有很明显的提升。

　　      另外，在社区医院实习期，教师会引导学生开展“平行病历”写作，除记录患者的典型病症外，中间还要加入对家族疾病谱，家庭护理条件的分析，以及对患者和家属的健康教育、心理疏导沟通情况的记录，如2013级学生李某在平行病历中写到“王奶奶70多岁了，她总爱‘赖’在我们这里，我知道她是一位空巢老人，平时情绪易激动，来我们这里不光是为了看病，更主要是想找机会和我们说说话，陪她聊天解闷就是为她提供的最好治疗。”这样的平行病历写作，能够帮助学生更深刻地了解患者，更好地形成全科医学思维理念。

　　      2017年西安医学院医学语言与文化研究中心选取学校第一附属医院(三级甲等医院)作为反思性写作课程实践基地，组建带教医生、住院患者、全科医学专业实习生各60名志愿者参与反思性写作实践。相关研究成果已形成论文发表，“三方叙事激发了三方自我认识，促成医生与医学生自我反思和自我成长，加强了医生和医学生守护健康和回应疾病的能力”[3]。

　　3

　　成效与存在问题

　　      2018年6月，笔者对参与叙事医学教育的全科医学生进行了教育目的和教育效果的问卷调查，发放问卷50份，有效回收38份。其中，接近90％的学生认为“增强了对医生职业认识”和“能够更主动自觉地以患者立场思考问题”，53％的学生认为“加强了医疗现场的交流能力”，38％的学生认为“建立了更为良好的职业心态”。

　　      借助叙事医学方法对全科医学生进行人文教育符合医学发展大方向，但在具体实践中仍存在不少问题应引起关注：

　　3.1文本阅读教学质量难以保证

　　      在基础课程学习阶段，由于医学生课业负担较重，留给人文课程的教学时数非常有限。据调查，我国人文课程设置比例仅占医学生总课时的8％左右，远低于西方国家19％的平均值，且多以选修课形式为主，难以保证教学质量。同时，“国内医学人文改革中并没有在文学与医学相融上达到实质性突破”[4]。西安医学院虽专门设有“医学与文学”课程，但总教学时数仅为12课时，课堂上只能完成几部代表作品的细读鉴赏，如若没有大量的文本阅读练习，阅读和叙事能力的构建仍是空中楼阁。另外，人文课程的考核方式也需要进一步研究，在调查中，学生普遍支持加强文学阅读的指导，但对课程考试形式有很多顾虑，传统考试模式无法很好地考查学生的医学人文素养。

　　      对策建议：在课堂教学方面，针对课堂教学课时过少的问题，西安医学院正在尝试建设文学艺术与医学素材库，致力于向广大师生提供在线鉴赏的资源，包括医学类文学作品近百篇，作家几十位，每一部作品配有简要解读和评论，经典作品制作微课导读，以期更好地帮助师生阅读作品、感知文学、体悟生命。在课程考试形式方面，应贴近实际，用易操作的方式考核学生对文学作品文艺手法、叙事结构的细读分析能力。比如，南方医科大学在叙事医学课程尾声，“通过幻灯片展示艺术作品，让学生用自己所掌握的叙事学知识和语言对作品进行描述”[5]，着重考查学生对作品叙事结构和动人之处的分析，这一做法有很强的借鉴意义。

　　3.2小组讨论与反思性写作易流于形式

　　      在临床课间见习与生产实习阶段，现主要以招募志愿者的方式开展叙事能力的实践培训，由于实习见习任务繁重，要求学生持续参与叙事分析小组的讨论或开展平行病历为主的反思性写作都不是易事，起步阶段的良好效果到后期往往流于形式，小组讨论的次数越来越少，反思性写作成为完成任务的简单记录，缺少对问题的缜密思考和深刻分析。

　　      对策建议：为解决这一问题，必须寻觅更充分的政策资金支持，一是完善课程设置，在见习实习阶段也能开设适量的医学文学、医学社会学等人文课程，“在住院医师规范化培养阶段，可着重培养临床诊疗过程中的叙事能力”[6],使人文素质教育贯穿始终；二是丰富实践培训方式，以问题为导向，探索更为灵活多样的教学方法，通过案例分析、小组讨论、角色扮演、观看影视片段等，将学生带入职业情境，更好地掌握叙事学的思维方法与策略分析；三是建立适当的奖惩机制，对优秀的叙事分析案例、反思性写作作品集结出版，并对优秀学生给予学分认定。

　　3.3指导教师个人素质参差不齐

　　      到目前为止，医学院校人文方面师资状况存在总量储备不足、个体差异过大的问题，且对“叙事医学”理论的关注度不高，指导教师的个人素质对教育效果影响很大。

　　      对策建议：在“叙事医学”快速发展的今天，“医学院校应该有一批叙事医学专业从事者，为医学生开设叙事医学课程”[7],一方面主讲教师必须精钻深研前沿理论，结合本土实际去粗取精，创造性的应用才能使这一理论更好地落地；另一方面，一个人或一个专业教研室的单打独斗都不足以推动“叙事医学”的教学科研，现在人文课程普遍存在内容交叉重复，各学科之间又缺乏联系的问题，如若能进一步打通学科壁垒，优化医学文学、医学伦理学、医学心理学、卫生法学、医患沟通学的教学体系，整合优秀师资力量形成“叙事医学”教学团队，既可以给予全科医学生更广博的知识视野，又能合理减轻学生的学习压力，培养出更多具有丰富人文情感的全科医学生。

　　      综上所述，“生物医学对疾病的认知是一种未完成的认知，用叙事去做科学的医学不能完成的事情乃势所必然”[8]，在培养全科医学生的过程中，我们不仅要将知识、技术置于其中，还要将人文、道德、情感熔铸贯通，“叙事医学”给予了医学教育者一抔滋养人性的沃土。虽在现实应用中还存在很多问题，但仍要坚持结合实际使其落地生根，以此来唤醒医学生潜藏于灵魂深处的宽厚、广袤和悲悯，不断提升其综合素养，真正助推分级诊疗的落实和基层医疗卫生服务水平的提高。

　　4

　　参考文献

　　［1］杨晓霖.疾病叙事阅读:医学叙事能力培养[J].医学与哲学，2014,35(11A):36-39.

　　[2]郭莉萍.临床工作中的叙事伦理[J].医学与哲学，2018,38(5A):15-18.

　　 [3]薛英利,薛婷,唐臻娜,等.反思性写作服务于全科医学生叙事医学能力培养实践[J].中华全科医学，2018(6):1011-1014.

　　 [4]刘联,蓝云.叙事医学在医学教育应用的国内外对比及其启示[J].赣南医学院学报，2016,36(5):742-745.

　　[5]郑邦进，汪琪琪，霍荻.医学生叙事医学教育探讨[J].医学教育研究与实践，2017,25(3):365-368.

　　[6]唐雯.叙事医学在高等医学教育中的应用[J].中国高等医学教育，2016(11):23-24.

　　[7]张秋菊.我国叙事医学能力、培养路径探析[J].中国医学伦理学，2017,30(9):1075-1079.

　　[8]方新文,郭宁月,刘虹伯.论叙事医学的根基与价值[J].医学与哲学 ，2018,39(5A):19-23.文献来源：安玮娜.叙事医学在全科医学生人文素质教育中的应用与启示[J].中国医学伦理学，2019,32（02）：164-168.