儿科护士：如何面对ICU儿童身体约束

栏目：生活资讯时间：2023-08-07

　　引言

　　在ICU中，为了避免气管插管、CVC、胸腔引流管等高危导管的非计划性拔管事件的发生，常常会使用一些必要的护理方式，其中非常重要的就是约束工具的使用。然而，使用约束来减少非计划性拔管是有效的吗？约束是否也可能是导致非计划拔管的因素？对儿童ICU开展约束在伦理层面有更好的解释吗？儿科护士对约束的认知、意愿和技能现状如何？与使用约束有关的相关因素是什么？Shan He、Yuqian Meng等人近期在《Australian Critical Care》期刊发表了他们的相关研究。

　　他们在2020年4月至6月期间对来自中国12家儿童医院的823名注册ICU护士进行了横断面调查。使用结构化的自我管理问卷评估ICU护士对儿童身体约束使用的KAP。通过在线平台分发。描述性和多元线性回归分析相关因素。

　　先说精炼总结

　　该研究发现

　　儿童约束相关知识得分8.00±1.46（由最低至最高分为0-11分）

　　儿童约束相关态度得分30.67±5.31（由最低意愿至最高意愿为11-55分）

　　儿童约束使用技能得分37.61±3.46（由技能缺乏至技能熟练为14-42分）

　　多元线性回归分析显示：

　　教育水平与知识得分正相关，工作年限则相反，工作年限低的知识得分更高。

　　经过身体约束相关训练与较低约束意愿相关。

　　女性、受过相关培训及教育水平和较高约束技能相关。

　　同时Shan He和他的同事们还发现：护士希望在紧急情况下或不能密切关注儿童时，可能在没有医生批准的情况下使用身体约束装置。且在中国，由于缺乏临床指南，很少有护士接受过儿童身体约束培训，建议为儿科患者建立一个约束的护理标准。

　　对论文或研究方法不感兴趣的可以略过后文啦

　　好了，现在我们开始正式学习了。

　　在学习这篇文章之前呢，我们先了解了一下什么是知信行KAP研究。

　　知信行理论模式（Knowledge，Attitude/Belief，Practice，简称KAP）是用来解释个人知识和信念如何影响健康行为改变的最常用的模式，由英国人柯斯特于20世纪60年代提出。

　　该理论将人类行为的改变分为获取知识（Knowledge）、产生信念（Attitude）和形成行为（Practice）三个连续过程。

　　其中，“知”是对相关知识的认识和理解，“信”是正确的信念和积极的态度，“行”是行动。

　　这个理论中的三个要素之间是存在辨证关系的，知识是行为改变的基础，信念和态度是行为改变的动力。只有当人们获得了有关知识，并对知识进行积极的思考，具有强烈的责任感，才能逐步形成信念；知识只有上升为信念，才有可能采取积极的态度去改变行为。方法和研究人群

　　这是一项多中心观察性横断面研究，研究人群为2020年4月至6月在PICU、新生儿重症监护病房(NICU)和其他ICU工作的护士，范围包括11个省和一个直辖市。采用便利抽样法抽取。

　　纳入标准：(1)认证执业护士，(2)在儿童医院ICU具有>6个月的工作经验，(3)自愿参加本研究。

　　排除标准：(1)实习护士或其他医院各部门的高等教育人员，(2)拒绝参加本研究。

　　Shan He和他的同事们在2020年4月27日至5月10日，于“问卷之星”平台上发布了一份结构化的自答问卷，研究参与者均知情同意。

　　介绍

　　医疗卫生中的患者安全是一个紧迫和严重的全球公共卫生问题。世界卫生组织报告说，估计每10名住院患者中就有1人遭受了各种不良事件造成的伤害，其中50%可能是可阻止的[1]。在中国，这些不良事件包括计划外拔管，它在重症监护病房(ICU)的成年患者中的发生率在2%-22.5%，在ICU的儿科患者中的发生率在10.4%-25%[2~3]，跌倒损伤在住院儿童中的发生率在7.2%-52%之间[4]。

　　临床护士可以使用约束以减少不良事件的发生率，如计划外拔管[5~6]或坠床跌倒。约束是指医疗保健提供者对患者实施动手固定或身体限制，以防止其伤害自己或危及他人，或确保能够提供必要的医疗治疗[7~8]。使用约束来减少意外拔管是有争议的。一些证据表明，约束并不能持续地降低意外拔管的发生率，而其他报告表明，约束可能会增加意外拔管的风险高达3.11倍[9~11]。

　　不合理的约束可导致皮肤损伤、肢体水肿、关节功能障碍[12~13]、神经损伤[14]、高血压、心动过速和心血管系统紊乱[15]。使用约束可能会对有意识的患者产生不利的心理影响，导致冷漠、恐惧、精神错乱[16~17]和回避行为[17]。特别是儿童可能会经历噩梦、惊吓和不信任[18]。从伦理的角度来看，约束可能会使病人情绪低落、愤怒和失去尊严[19]。

　　在中国，国家卫生和计划生育委员会医院管理研究所护理中心发布的《护理敏感质量指标实用手册》将住院患者的约束率列为护理敏感质量指标，主张降低约束率，合理使用约束[20]。目前，中国还没有关于ICU患儿使用约束的指南。临床护士在决定是否使用约束时，常根据临床经验进行主观判断。护士对使用约束的认知、态度和行为(KAP)影响了ICU中约束的使用[21]。

　　讨论

　　认知

　　在本研究中，58.44%的护士曾接受过使用约束的培训，但培训方案不同，无法评估其有效性。护士了解在约束前对患者进行评估的必要性。在约束前的评估包括患者的意识、疾病、活动和循环。大多数护士在约束前忽视了评估儿童的意识和活动能力，因为81.3%的护士报告在不能持续护理的情况下使用了约束，并且65.4%的护士会在紧急情况下，在没有获得医生建议的情况下使用约束。在ICU，是否使用约束的主要决策者是护士[22~23]。因此，护士在试图保证患者安全时，须了解使用约束的副作用和替代方法。

　　态度

　　ICU护士对儿童使用身体约束的态度与之前的单中心调查相似（30.2±5.18）[22]。总体而言，89.3%的护士赞同约束可以减少坠床跌倒的几率，47.8%的护士认为约束是保护儿童安全的最佳方法。约束可用于防止患者干扰侵入性医疗设备或自残[24]。然而，使用约束可能会引起患者的心理困扰[25~26]。70.0%的ICU护士觉得使用约束不会影响孩子的尊严，超过一半的护士在约束孩子时没有感到内疚。这可能与护士的同理心有关。一项对中国单一中心护士的调查显示，儿科护士的同理心水平低于平均水平[27]。有同理心的儿科护士会对儿童的情绪做出反应，采取全面的措施，这可以改善护患关系和护理质量。

　　行为

　　ICU护士与儿童使用约束相关的技能和行为与之前的单中心研究（37.61±3.46）[29]相似。54%的护士知道约束的替代方案，但只有43%的护士在使用约束之前尝试了其他措施。这意味着有11%的护士知道约束的替代方案但是不会主动使用，这可能是因为替代措施太难以实施。37%的护士按照医生的建议来使用约束，55.5%的护士有时遵循医生的建议。这可能与工作压力有关，如重症患儿病情的紧急变化，经常进行侵入性操作，以及医疗人员分配不合理。实施和维持旨在减少在ICU中使用约束的项目需要医院管理人员的大力支持。

　　总结

　　护士对儿童使用约束的KAP与性别、受教育程度、工作经验和约束培训有关。对于不同的教育等级水平，护士在涉及使用约束的知识和实践方面的得分分别增加了0.47分和0.66分。工作经验每增加3年，护士在处理使用约束的知识项目方面的得分就会下降0.03分。之前接受过使用约束培训的护士在涉及使用约束的知识和态度方面的得分分别提高了0.82分和0.98分。这些数据表明，受过培训的受过高等教育的ICU护士在儿童使用约束方面具有更好的KAP。虽然相关性显著，但模型拟合并不能解释因变量(KAP)的变化，这表明许多其他因素可能影响ICU护士在儿童使用约束方面的KAP。

　　研究局限性

　　这项研究有几个局限性。首先，数据是通过一个在线平台收集的，不可能验证受访者是否诚实地完成了问卷。其次，没有获得不同医院对于ICU护士使用约束器具的详细培训资料，但这可能对本研究中所探讨的KAP指标有较大的影响。

　　结论

　　尽管存在上述局限，这项研究仍然提出了看法：由于缺乏临床指南，很少有接受过儿童约束培训的护士。使用约束对患者有负面的身体、心理和社会影响。护士需要有足够的儿童约束知识来指导实践，我们建议为儿科患者建立一个约束的护理标准。

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