阜新医保：门诊慢特病认定标准（试行）

　　一、M03900高血压（合并症）

　　 

　　经二级及以上医院确诊为高血压，且有心、肾、眼底等器官损害的合并症之一：

　　 

　　（一）心脏损害须符合以下条件之一：

　　 

　　1.室间隔或左室后壁厚度大于12mm，或者左心室舒张末内径（LVDd）男性大于55mm、女性大于50mm，或者心功能EFULN且排除其他原因导致的ALT升高，HBV-DNA阳性。

　　 

　　2.ALT正常，HBV-DNA阳性，且有下列情形之一者：（1）肝组织学存在明显肝脏炎症≥G2或纤维化≥S2 ；（2）有肝硬化/肝癌家族史且年龄＞30 岁；（3）无创肝纤维化检查存在肝脏明显纤维化，肝脏弹性值≥7.3kpa；（4）有HBV相关肝外表现（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）。

　　 

　　3.代偿期肝硬化患者，血清 HBV-DNA 阳性，不论ALT状态。

　　 

　　4.失代偿期肝硬化患者，HBsAg阳性，不论HBV-DNA和 ALT状态。

　　 

　　5.确诊为乙肝相关性肝癌，HBsAg阳性，不论HBV-DNA和 ALT状态。

　　 

　　十、丙型肝炎

　　 

　　经具有资质的医院（医师）诊断，根据基因类型（分两类）分别认定：

　　 

　　（一）M00204丙型肝炎（基因1b型）

　　 

　　1.确诊为慢性丙型肝炎（基因1b型）；

　　 

　　2.血清或肝内HCV-RNA阳性；

　　 

　　同时符合上述1、2条即可认定。

　　 

　　（二）M00203丙型肝炎（非基因1b型）

　　 

　　1.确诊为慢性丙型肝炎（非基因1b型）；

　　 

　　2.血清或肝内HCV-RNA阳性；

　　 

　　同时符合上述1、2条即可认定。

　　 

　　十一、M00300艾滋病

　　 

　　又称为获得性免疫缺陷综合症，符合以下其中之一即可认定：

　　 

　　1.经具有资质的专科医院诊断，符合HIV感染诊断标准；

　　 

　　2.疾控部门出具的HIV抗体确诊检测报告阳性；

　　 

　　3.经具备相应资质的医疗机构诊断，HIV抗体筛查试验阳性和HIV 补充试验阳性，或者HIV分离试验阳性。

　　 

　　十二、M00401布鲁氏菌病

　　 

　　限于布鲁氏菌病并发症及慢性（12个月以上）布鲁菌病。经具有资质的医院（医师）诊断，同时符合以下3条：

　　 

　　1.具有流行性学史：发病前病人有与疑似布鲁氏菌感染的家畜、畜产品有密切接触史，或生食过牛、羊乳及肉制品，或生活在布鲁氏菌病疫区，或从事布鲁氏菌培养或布鲁氏菌疫苗生产、使用等工作。少数患者无明确接触史，但有牛羊等接触机会。

　　 

　　2.实验室检查具有以下之一：

　　 

　　（1）试管凝集实验（SAT）滴度1:100+及以上，或者病程持续时间一年以上仍有症状或患者有以上临床表现者滴度为1:50+及以上；

　　 

　　（2）从病人血液、骨髓、其他体液及排泄物等培养出布鲁氏菌；

　　 

　　（3）病人血液、骨髓、其他体液应用二代测序提示布鲁氏菌阳性。

　　 

　　3.有以下临床表现之一：睾丸肿痛合并睾丸炎；神经系统表现（脑膜炎及脑膜脑炎）；脊髓炎或脊柱炎、关节炎；心内膜炎；或者患病超过一年仍有相关症状者为慢性布鲁菌病。

　　 

　　十三、白血病

　　 

　　（一） M00821白血病（放化疗）

　　 

　　经三级医院诊断，应同时符合以下3条方可认定：

　　 

　　1.临床表现符合白血病诊断；

　　 

　　2.实验室检查白细胞异常；

　　 

　　3.有明确的三级医院诊疗方案，需要在门诊进行放化疗治疗的。

　　 

　　（二） M00822白血病（非放化疗）

　　 

　　经三级医院确诊为白血病，外周血至少一系异常，在门诊不需要放化疗治疗，但需要其他常规治疗的，包括常规检查化验、普通药物（含镇痛药物）治疗的。

　　 

　　十四、M00901真性红细胞增多症

　　 

　　1.主要标准：（1）男性HGB>165g/L、女性>160g/L，或男性HCT>49%、女性>48%；（2）骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞；（3）有JAK2突变。

　　 

　　2.次要标准：血清EPO水平低于正常参考值水平。

　　 

　　经三级医院诊断，符合上述主要标准的3条，或者符合主要标准的第（1）和（2）条以及第2条次要标准，方可认定。

　　 

　　十五、M00902骨髓增生异常综合征

　　 

　　1.基本条件：

　　 

　　（1）持续4个月一系或多系血细胞减少(如检出原始细胞增多或MDS相关细胞遗传学异常，无需等待可诊断MDS)；

　　 

　　（2）排除其他可导致血细胞减少和发育异常的造血及非造血系统疾病。

　　 

　　2.其他条件：

　　 

　　（1）发育异常：骨髓涂片中红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系发育异常细胞的比例≥10％；

　　 

　　（2）环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例≥15％，或≥5％且同时伴有SF3B1突变；

　　 

　　（3）原始细胞：骨髓涂片原始细胞达5％～19％(或外周血涂片2％～19％)；

　　 

　　（4）常规核型分析或FISH检出有MDS诊断意义的染色体异常。

　　 

　　经三级医院诊断，需要同时符合1中的两个条件，且需要符合2中至少一个条件。

　　 

　　十六、M01102再生障碍性贫血

　　 

　　经三级医院诊断，应同时符合以下条件：

　　 

　　1.血常规：全血细胞减少，网织红细胞百分数小于0.01，淋巴细胞比例升高；

　　 

　　2.骨髓常规检查报告：多处骨髓增生减低或重度减低；

　　 

　　3.年龄6岁以上需要骨髓病理检查报告，具备以下情形之一：（1）骨髓全切片增生减低；（2）骨髓小粒空虚；（3）造血组织减少；（4）非造血细胞比例增高；（5）巨核细胞明显减少或缺如；（6）红系、粒系细胞明显减少；

　　 

　　4.能排除其它引起全血细胞减少的疾病。

　　 

　　十七、血友病

　　 

　　包括M01240血友病轻型、M01241血友病中型、M01242血友病重型3个类别。

　　 

　　根据凝血因子Ⅷ、Ⅸ活性水平（IU/dl）及出血症状分为轻、中、重三个不同类别，经三级医院诊断并予以分型。

　　 

　　轻型：因子活性水平>5%至40% ，大手术或外伤可导致严重出血，罕见自发性出血；

　　 

　　中型：1%≤因子活性水平≤5%，小手术或外伤可导致严重出血；偶有自发出血；

　　 

　　重型：因子活性水平＜1%，肌肉或关节自发出血。

　　 

　　十八、M01900其他内分泌代谢疾病（未成年人）

　　 

　　具体包括的病种有儿童（未成年人）糖尿病（包括1型糖尿病和2型糖尿病或单基因糖尿病）、新生儿甲状腺功能减退症（需要左甲状腺素钠片治疗6个月及以上的）、甲状腺功能亢进症或减退症、苯丙酮尿症、尼曼-皮克病、肝豆状核变性、先天性肾上腺皮质增生症（21-羟化酶缺陷症）、原发性肾上腺皮质功能减退症、尿崩症、戈谢氏病共计10个（各地根据人数自行选择具体病种）。2型糖尿病应经二级及以上医院确诊，其他疾病经三级医院确诊即可认定。

　　 

　　十九、M01902儿童生长激素缺乏症（未成年人）

　　 

　　病种内涵：指由于垂体前叶合成分泌释放生长激素不足，导致患儿出现身材矮小等症状的一类疾病。

　　 

　　经三级医院确诊，同时具有以下情形方可认定：

　　 

　　1.面容幼稚，匀称性身材矮小，身高低于同种族、同年龄、同性别正常健康儿童平均身高的2个标准差或第3百分位数；

　　 

　　2.身高增长速度缓慢，3岁以下儿童24小时的非诱发性（或反射性）发作；

　　 

　　2.诊断某种癫痫综合征，需要用药治疗的；

　　 

　　3.一次非诱发性（或反射性）发作，并且在未来10年内，再次发作风险与两次非诱发性发作后的再发风险相当时（至少60%）。

　　 

　　二十三、M03200重症肌无力

　　 

　　经三级医院诊断，应同时具备以下3条：

　　 

　　1.具有晨轻暮重的骨骼肌无力等临床症状，出现四肢肌或咽喉肌或呼吸肌等受累症状，具有相关用药记录；

　　 

　　2.以下临床检查化验指标，至少一项是阳性：

　　 

　　（1）疲劳试验阳性；

　　 

　　（2）新斯的明试验或腾喜龙试验阳性；

　　 

　　（3）肌电图提示神经肌肉传递障碍或肌电图神经重复电刺激检查衰减阳性；

　　 

　　（4）抗重症肌无力抗体（免疫学监测AchR-Ab滴度）升高；

　　 

　　（5）胸部CT显示胸腺瘤。

　　 

　　3.排除眼肌型（限于全身型）。

　　 

　　二十四、M04301慢性心力衰竭

　　 

　　经三级医院确诊为“慢性心力衰竭”，应同时符合以下2条：

　　 

　　1.有心衰的症状和体征，同时超声心动图提示：心功能EF＜50%或心脏舒张功能异常，心脏超声检查证实左心室舒张末期内径（LVDd）男≥55mm、女≥50mm；

　　 

　　2.利钠肽升高，NT-proBNP异常，按年龄进行划分：50岁以下人群＞450pg/mL，50-75岁人群＞900pg/mL，75岁以上老年人＞1800pg/mL。

　　 

　　二十五、M05300慢性阻塞性肺疾病

　　 

　　经三级医院诊断，应同时符合以下3条：

　　 

　　1.具有慢性阻塞性肺部疾病的病史（有致病危险因素）；

　　 

　　2.（应用支气管舒张剂后）肺功能检查1秒率﹤70%，且需要一个月以上复查一次肺功能仍符合上述标准；或血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；

　　 

　　3.其他原因（如支气管扩张、肺癌）导致的气短或肺功能异常除外。

　　 

　　二十六、M05400支气管哮喘

　　 

　　经二级及以上医院诊断，有明确的支气管哮喘病史，同时符合以下至少一条：

　　 

　　1.支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12％且绝对值增加>200m1）；

　　 

　　2.PEF昼夜变异率>10％；

　　 

　　3.运动激发试验阳性（FEV1降低>10％且绝对值降低>200m1）；

　　 

　　4.支气管激发试验阳性（使用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺，FEV降低≥20％）。

　　 

　　二十七、M06000克罗恩病

　　 

　　经三级医院确诊，应同时符合以下2条：

　　 

　　1.有明确的克罗恩病史，或有明确的病理检查报告单；

　　 

　　2.符合下列两项中的一项：

　　 

　　（1）胃镜或结肠镜或小肠内镜或胶囊内镜检查报告单（一年内）；

　　 

　　（2）小肠造影或CTE或MRE或小肠超声报告单（一年内）。

　　 

　　二十八、M06201肝硬化失代偿期

　　 

　　经三级医院确诊为肝硬化，同时出现门静脉高压相关并发症：如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等。

　　 

　　二十九、M06501溃疡性结肠炎

　　 

　　经三级医院诊断，应同时符合以下2条：

　　 

　　1.有明确的溃疡性结肠炎病史，或有明确的病理检查报告单；

　　 

　　2.符合下列两项中的一项：（1）结肠镜检查报告单（一年内）；（2）CTE或MRE报告单（一年内）。

　　 

　　三十、M06700银屑病

　　 

　　经三级医院确诊为银屑病，包括关节病型银屑病、红皮病型银屑病、脓疱型银屑病和斑块型银屑病。斑块型银屑病需达到中重度，即BSA≥10%或PASI>10。

　　 

　　三十一、M06900类风湿性关节炎

　　 

　　经三级医院确诊，且满足条件1的同时需要满足2或3其中之一的方可认定：

　　 

　　1.炎症指标升高：血沉和（或）CRP高于正常值上限；

　　 

　　2.住院明确诊断：符合1987年，美国风湿病学会（ACR）制定的RA分类标准或2010年ACR/Eular制定的RA分类标准。使用类风湿性关节炎积分评定表，积分应达到6分及以上；

　　 

　　3.超声及MRI发现骨侵蚀、滑膜病变或者放射学检查X线发现改变Ⅱ期以上者。

　　 

　　三十二、M07101系统性红斑狼疮

　　 

　　经三级医院确诊，具有颧部红斑、盘状红斑、光敏感等临床表现，并符合以下条件之一：

　　 

　　1.出现口腔溃疡、关节炎、浆膜炎等症状；

　　 

　　2.出现精神系统或神经系统症状；

　　 

　　3.血液系统异常（溶血、贫血、血三系减少）；

　　 

　　4.免疫系统异常（抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体阳性，或抗β2 -GP1阳性）；

　　 

　　5.狼疮肾炎；

　　 

　　6.抗核抗体阳性。

　　 

　　三十三、M07105系统性硬化症

　　 

　　出现皮肤肿胀硬化、手指的凹陷性瘢痕或硬指、Raynaud征阳性、指趾尖端溃疡等临床表现，经三级医院确诊，并符合以下条件之一:

　　 

　　1.X光或CT检查：肺纤维化、食道运动功能障碍等内脏改变；

　　 

　　2.肺动脉高压或肾脏病变；

　　 

　　3.免疫学检测：抗Sc1-70（+）或抗着丝点抗体（+）。

　　 

　　三十四、M07106干燥综合征

　　 

　　经三级医院确诊，具有干燥综合征局部表现和（或）系统表现，具有累及血液、肺、肾脏或肝脏等器官损害的相关检查化验阳性结果。

　　 

　　三十五、M07107白塞氏病

　　 

　　经三级医院确诊，出现眼或血管或胃肠道或神经受累或皮肤特征性皮损并反复发作与缓解慢性过程，需要长期治疗的。

　　 

　　三十六、M07116多发性肌炎/皮肌炎

　　 

　　经三级医院确诊，肌炎特异性抗体阳性，或肌活检示肌纤维变性和炎症反应及结缔组织增生，并符合以下其中一项：

　　 

　　1.四肢近端肌痛肌无力；

　　 

　　2.肌电图示肌源性损害；

　　 

　　3.肌酶升高；

　　 

　　4.特征性皮疹。

　　 

　　三十七、M07801透析

　　 

　　因急慢性肾功能衰竭等原因，经肾内科或血液净化专业主任医师评估，需要门诊进行血液透析、腹膜透析或两种方式相结合透析治疗，同时符合以下条件之一：

　　 

　　1.经二级及以上医院诊断，患有原发性或继发性肾脏疾病，eGFR

　　 

　　2.实验室检查达到以下指标：血BUN＞20mmol/L或血Cr＞450μmol/L，并且伴有下列严重并发症之一：严重心力衰竭、严重营养不良、严重高钾血症（血钾≥6.5mmol/L）、尿毒症脑病；

　　 

　　3.若eGFR≥15ml/min（或GFR≥15ml/min/1.73m2），但病情或并发症严重，经评估确需透析治疗，且每周实际透析不少于1次。

　　 

　　三十八、M07807慢性肾脏病

　　 

　　同时符合以下2个条件：

　　 

　　1.由二级及以上医院诊断为慢性肾脏病3期或以上；

　　 

　　2.未认定透析、糖尿病（合并症和并发症）、高血压（合并症）门诊慢特病的。

　　 

　　三十九、M08101子宫内膜异位症

　　 

　　包括腹膜内异症、卵巢子宫内膜异位囊肿、深部浸润型内异症、瘢痕内异症以及其他少见的远处内异症，如肺、胸膜等部位的内异症。经三级医院明确诊断以及专业医师医嘱需要长期（3个月及以上）药物治疗的。

　　 

　　四十、M08300器官移植抗排异治疗

　　 

　　包括心、肝、肺、肾、骨髓等器官以及小肠、胰腺、胰岛、造血干细胞等组织细胞移植的抗排异治疗。由具备器官移植手术资质的医疗机构出具认定或诊断证明即予以认定，或者完成器官（组织、细胞）移植手术且仍存留体内需要抗排异治疗治疗，预防发生严重的排异反应的。

　　 

　　四十一、M12500康复治疗（未成年人）

　　 

　　指未成年人（包括大中专学生）因各种原因导致的智力、视力、认知、运动、语言等功能障碍。具体包括已经取得《残疾人证》并需要进行门诊系统康复治疗的未成年人（包括大中专学生），以及经三级医院诊断确认需要门诊康复治疗的脑性瘫痪、孤独症（包括孤独症倾向）、发育迟缓或智力障碍的未成年人（包括大中专学生）。认定需经三级医院或康复专科医院的专业医师，按照康复评定等级精细评分进行分级，且康复治疗有临床价值的方可认定。

　　 

　　备注：未成年人：指认定时参保身份为未成年人；或以大中专学生身份参加居民医保的成年人，认定后成长为成年人的待遇继续享有至停止时限。

　　阜新市 关于规范全市门诊慢特病保障制度的通知

　　[2022-12-20]