YAG玻璃体激光消融术治疗有症状的玻璃体混浊：红外眼底成像在疗效评估中的应用

　　

　　背景：玻璃体混浊是伴随年龄增长而出现的一种常见的物理现象，与视觉障碍和生活质量下降密切相关。YAG玻璃体消融术被认为是飞蚊症的一种治疗方法，但临床疗效目前尚不确切。本试验目的是通过测定混浊物面积的红外眼底成像（IR）的变化，半定量评价Nd: YAG 玻璃体消融术治疗飞蚊症的疗效。

　　方法：回顾性研究2015年6月至2017年11月的患有飞蚊症并行YAG玻璃体激光消融术治疗的患者，分别记录其术前及术后6个月的眼压、视力、视觉功能问卷（VFQ-25）评分并应用Image J 软件计算出混浊物的面积。结果：共纳入50例（25女/25男，平均年龄60.34岁）55眼（29OD和26OS）患有飞蚊症并接受YAG玻璃体激光消融术的患者。重度17眼，中度21眼，轻度17眼。除1例轻度视网膜损伤外，所有患者均未出现与YAG玻璃体激光消融术相关的并发症。激光治疗前后眼压及视力无明显改变，43只眼症状有所改善，8只眼症状完全消失；其中4例VFQ-25问卷评分无变化。术前混浊物显影面积中位数为1.41（0.29-12.85）cm2，术后降至0.12（0-2.77）cm2（t=5.849, P=0.001）。平均VFQ-25问卷评分从基线的71.44±12.77增至88.54±12.74（t=11.82, P=0.001）。皮尔森相关系数分析显示，混浊物显影面积与VFQ-25评分在术前（r=-0.73,P=0.001）及术后（r=-0.72,P=0.001）呈负相关。

　　结论：YAG玻璃体激光消融术对减轻飞蚊症的视觉症状安全有效，混浊物区红外眼底成像定量可作为评价Nd: YAG玻璃体消融术治疗效果的客观评价指标。

　　1. 介绍

　　人的玻璃体是眼内的一种光学透明的凝胶状结构，由大约98%的水及大分子物质例如胶原蛋白和透明质酸组成[1]。据证明，随着年龄的增长，玻璃体的组成成分及组织结构将会发生改变，发生玻璃体后脱离（PVD）的风险明显增加。此外，近视及糖尿病等情况也可加速玻璃体液化过程，导致玻璃体内胶原聚集物的形成[2]。这些玻璃体内的混浊可能会在视网膜上投下阴影，使患者感觉视野中出现黑色或灰色移动物，移动物外观可呈线状、点状、飞蚊或其它形状。因此，临床上将此现象称为玻璃体混浊[3]。

　　在过去的几十年里，飞蚊症的症状通常被认为是一个可以容忍的问题，且在临床中，该症状对患者视力及生活质量造成的影响往往被低估了[1]。而现在，越来越多患有飞蚊症的患者希望摆脱该症状[4,5]。Nd: YAG玻璃体激光消融术是一种有效的非侵入性治疗方式，被认为安全且并发症极少。Nd: YAG具有激光短、脉冲强的特点，其产生的能量脉冲可在一个限定区域内将其温度升至1000K以上，使玻璃体混浊物蒸发成等离子体[7,8]。然而目前关于Nd: YAG治疗玻璃体混浊疗效的研究较少，而且多数以主观自我描述视觉质量的改善来定义其治疗效果，较少有针对其外观及面积的定量研究。红外眼底成像（IR）利用红外线是一种常见的眼底成像形式，其波长为820nm，利用红外光线可探测到视网膜上的细节[9]。我们的研究目的是通过红外眼底成像中混浊物的显影面积改变来判定Nd: YAG玻璃体激光消融术对飞蚊症的治疗效果。

　　2. 材料及方法

　　2.1.  患者。回顾性分析我院2015年6月至2017年11月在B超及裂隙灯显微镜下诊断为玻璃体混浊并行Nd: YAG玻璃体激光消融术的患者。利用Nd: YAG玻璃体激光消融术治疗存在生活干扰的飞蚊症状，且在过去的两个月内无严重的全身性疾病及持续飞蚊症状。排除标准为：（1）距离视网膜或晶状体2mm以内的混浊物；（2）玻璃体出血及其它严重的玻璃体疾病所致的病理性玻璃体混浊；（3）有玻璃体内注射或其它眼内手术史。（4）合并玻璃体增殖、葡萄膜炎、眼底病变等严重眼部疾病；（5）具有视网膜脱离高危风险；（6）未能随访的患者。本研究经我院伦理委员会批准，获得所有患者的知情同意。这项研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则。所有患者的症状出现前的持续时间、侧重性、严重性、飞蚊的数量及飞蚊症出现时最受影响的活动。

　　2.2.  手术操作。所有患者均在YAG玻璃体激光消融术前行视力、眼压、B超及眼底检查,且手术均由同一名治疗医师使用Ultra Q Reflex 激光仪进行。所有术眼术前均用托吡卡胺滴眼液进行散瞳，初始能量设定为2.5-3.5mj，指导等离子体有气泡产生为合适能量。每脉冲激光最大能量为5.5mj。每位患者接受激光治疗的激光发数由操作医生决定，但所有患眼在20min内累计脉冲数不得超过500发。激光操作主要解决Weiss环及所有其他对视觉影响重要的混浊。若术后有混浊物残留，可在1周后再次行激光治疗。

　　2.3.  主观评价。每位患者在术前及术后6个月均需完成国家眼科研究所视觉功能问卷（NEI VFQ-25）。将患者的主观感受进行量化，分别记录如下：失败：飞蚊情况与术前相同甚至更差（0-30%）；部分有效：症状有所改善，但仍有中度的飞蚊影响（31%-70%）；显著有效：症状有显著的改善，只有轻微的飞蚊影响（71%-99%）；完全有效：飞蚊症状完全解决（100%）。

　　2.4.  红外眼底成像及客观结果。应用海德堡视网膜血管造型系统2对每位患者术前及术后6个月进行扫描范围35°-55°，波长820nm的眼底扫描获得红外眼底图像。利用仪器的实时自动复合模式对10幅图像（8.8帧/每秒）进行平均以得出高质量的图像。使用Image J 软件对图像进行灰度分析，以评估混浊物的分布及面积。将所有图像（768×868像素）导入Image J软件，调整亮度及对比度，以厘米（cm）/像素为单位确定图像比例，在图像上圈出目标混浊物区域。用软件对每位患者至少5张图像进行自动测量。在本研究中，除手术医生外，还包括两名内科医生对混浊物区域进行分析，计算出混浊物显影面积的变化。客观疗效定义如下：失败：0-30%；部分有效：31%-70%；显著有效：71%-99%；完全有效即所有飞蚊均消失。

　　2.5.  统计分析。连续变量在正态分布变量中以均数±标准差表示，在偏态变量中以中位数表示，在偏态变量中以最小到最大值表示，并采用配对t检验或McNemar 非参数检验进行比较。计数数据以百分比或频率表示，并使用x2或Fisher精确检验进行比较。采用皮尔森相关系数分析两个连续变量之间的相关关系。所有统计学分析均采用SPSS 22.0软件进行，P值小于0.05位差异有统计学意义。

　　3. 结果。

　　3.1.  基线特征。共55只眼，50名合格受试者（25名女性/25名男性，平均年龄60.34±9.76岁）患有飞蚊症且完成6个月随访者最终纳入本研究。患者主诉在行YAG玻璃体激光消融术前的平均14.6±6.2个月就开始受到飞蚊症的干扰，28例（56%）患者主诉飞蚊症影响了其阅读活动，20例（40%）患者主诉在驾驶时受到飞蚊症干扰，有一半的患者抱怨飞蚊症的干扰是一直存在的。根据患者的生活受影响程度及红外眼底成像的严重程度进行了评估，17眼（30.91%）为重度，21眼（38.18%）为中度，其余17眼（30.91%）为轻度。老化、PVD、高度近视是造成飞蚊症的主要原因。术前眼压为15.71±2.4mmHg，所有研究对象的眼压均在正常值范围内（表1）。

　　

　　3.2． YAG治疗安全性。经YAG玻璃体激光消融术治疗的55眼平均接受209发激光治疗，YAG激光仪的平均手术时间为12.3分钟（10.3-16.5分钟），每只眼睛的平均总能量为708mj（范围188-1002mj）。38只眼只接受1次激光治疗，17眼在第1次激光治疗1周后再次进行治疗。术中未出现明显的与YAG激光消融术相关的并发症，如视网膜脱离、眼底出血等病理改变，但有1只伴有严重飞蚊症和PVD的患者出现视网膜轻度出血，予以糖皮质激素、眼部神经营养物质和维生素C治疗2周，随后病情好转。随访时的平均眼压为15.34±3.27mmHg，与基线相比无明显变化（P=0.23）。随访时视力也无明显变化。

　　3.3． 主观视觉感受改善。每个患者在YAG玻璃体激光消融术术前及术后完成NEI VEQ-25问卷调查。平均评分为71.44±12.77，在6个月的随访中增加至88.54±12.74分（t=11.82,P=0.001）（图1（a））。与基线相比，6个月时患者的一般视力和周边视力明显改善。随访过程中，4眼治疗失败，1眼出现更严重的症状，3眼改善程度较小，20只眼部分改善，23只眼显著改善，8眼症状完全消失。我们对术前有轻度到重度的飞蚊症患者的VFQ-25的评分进行了随访，如图1（b）所示，术前有轻度或中度飞蚊症的患眼有较高的飞蚊分辨率和明显的改善，术前有严重飞蚊症的患眼有治疗失败或部分缓解的倾向。此外，如表2所示，根据术前混浊的严重程度，三组间YAG激光治疗的临床疗效有显著的差异（P=0.007）。

　　3.4.混浊物的红外眼底成像定量。使用Image J软件分别对患者YAG激光术前及术后6个月的混浊物面积的红外眼底成像（IR）进行测定。术前混浊物面积中位数为1.41（0.299-12.85）cm，术后降至0.12（0-2.77）cm（t=5.849,P=0.001）.如图2（b）所示，根据术前严重程度分级后，轻度组残留的混浊物面积主要控制在0.69cm2以内，中度组残留的混浊物面积小于1.38cm2，而重度组则可达到2.77cm2。同样，三组混浊物的面积变化也表现出相似的规律（图2（c））。根据术前漂浮物的严重程度，三组间YAG激光治疗的临床客观疗效存在显著差异（P=0.038）（表3）。

　　3.5.  VFQ-25问卷评分与混浊物之间的相关性。为确定主观和客观数据的一致性，我们使用皮尔森相关系数分析来判断VFQ-25评分与混浊物之间的相关性。结果显示，混浊物面积与VFQ-25评分在YAG激光术前（r=-0.73,P=0.001）和术后（r=-0.72,P=0.001）呈负相关（图3（a）和3（b）），客观疗效与主观疗效差异无统计学意义（P=0.877）（图3（c））。

　　4.讨论。

　　玻璃体混浊是随年龄增长而出现的一种物理现象，但也会受到各种病理因素的影响，如眼部炎症、出血、糖尿病、近视等。临床上重度的飞蚊症对患者的视力和生活质量具有显著的影响。我们的研究表明，无论是客观评价还是主观评价，Nd：YAG玻璃体消融术都有助于消除给患者带来影响的飞蚊症。

　　飞蚊的频率及其影响往往总是被低估的，Webb等人[10]利用智能手机调查形式针对603个社区样本进行了飞蚊症的患病率调查，他们的数据显示，76%的受访者主诉可见飞蚊，33%的受访者主诉因飞蚊症导致了明显的视力受损。Kim等人[11]的研究报告显示，存在飞蚊症困扰的患者往往存在很大程度的心理困扰，如抑郁、压力、焦虑等，具体取决于飞蚊症的严重程度。因此，寻求一种安全、无创的治疗方法应成为治疗飞蚊症的一种选择[12，13]。

　　YAG玻璃体激光消融术是一种有效的非侵入性治疗方法，被认为是一种安全、并发症少的手术方法。YAG激光最常用于白内障术后的后囊膜混浊及前玻璃体混浊的治疗。同时，该激光治疗也扩展到其他眼病的治疗，包括玻璃体飞蚊症[7,14]。然而，关于YAG玻璃体激光消融术治疗有症状的飞蚊症的安全性及有效性的研究较少，阻碍了YAG玻璃体激光消融术的广泛应用。Milston等人[15]在2015年对关于YAG疗效的试验进行了回顾和总结，其中只纳入了91个样本，研究结果显示成功率差异性很大，从0%到100%不等。此外，作者还注意到各研究在设计和治疗方面存在着样本量小、问卷缺乏标准化或未使用客观指标评估临床疗效等问题。近期，一项引人注目的随机临床试验比较了YAG玻璃体激光消融术和对照组，结果显示，53%接受YAG玻璃体激光消融术的患者症状得到了完全或显著的改善，而对照组患者均无好转[16]。在我们的研究中，使用了NEI VFQ-25问卷和主诉的改善进行主观评价。应用Image J 软件对红外眼底成像（IR）混浊物面积作为临床疗效的客观评价。63.64%的患者客观评价结果成功，56.37%的患者主观评价结果成功。该试验成功率高于前期研究，我们认为，试验中纳入的轻症患者可能会影响疗效的判定。

　　由于缺乏对YAG临床疗效的主观评价，研究人员正试图利用超声、红外眼底成像（IR）、光学相干断层成像（OCT）等技术来量化混浊物的大小及外观。Shaimova等人[17]认为对视网膜层面的混浊物阴影进行量化评定对临床监测和优化治疗具有重要意义。利用共聚焦激光扫描眼镜（cSLO）进行红外眼底成像（IR）是另一种常规眼底成像技术。Vandorselaer认为使用SLO可以客观地观察混浊物的位置、大小及其运动。他认为SLO可以精确定位混浊物[18]。同时，他们的研究坚信，通过这项技术，他们有很大的可能可以更加确定一些N:d YAG的适合标准并且在玻璃体混浊中鉴别哪些混浊是正在进展的。在此项研究中，我们利用Image J对红外眼底成像所测量的混浊物面积进行了灰度分析。我们还发现，计算出的面积与VFQ-25问卷评分呈现负相关，相关系数为0.7，说明它可以反映飞蚊症的严重程度。

　　此外，YAG玻璃体消融术临床并发症的发生是另一个值得关注的问题，在临床疗效的研究中提到相关并发症的较少。在一些系列案例及个人案例中经证实的并发症主要包括眼内压一过性升高、后囊膜混浊、难治性青光眼、轻度视网膜出血、视网膜裂孔或脱离、黄斑囊样水肿等。近期Noristani等人[19]、Koo等人[20]和Sun等人[6]分别对白内障进行了详细的描述，特别是存在潜在并发症后囊膜混浊的治疗眼。据分析，在玻璃体中，由于激光能量传递到指定目标的前面，或焦点与晶状体之间的安全距离不够，导致了白内障的发生。Hahn等人[21]总结了YAG治疗后的15例并发症，发现局灶性白内障（5例）和眼内压一过性增高（5例）是YAG玻璃体激光消融术的主要并发症，其次是视网膜损伤。在我们的研究中，激光损伤相关的视网膜导致的视网膜出血发生于一名严重飞蚊症及PVD的患者。我们认为其视网膜损伤的潜在原因是视网膜聚焦距离不足和能量传递不当造成的。本例患者给予糖皮质激素抑制炎症反应，改善微循环，营养视神经，促进病变恢复。同时补充维生素C，减少氧化应激。

　　缺乏随机对照的回顾性研究有其固有的局限性。我们的研究初步得出结论，YAG激光治疗的临床疗效取决于飞蚊症的基线严重程度，需要在更多的临床实践中进行评估。此外，YAG玻璃体激光消融术的临床疗效和适应症及禁忌症应在具有病理基础及基线特征的人群中进行进一步的评估。同时，本研究采用的红外眼底成像（IR）技术具有其自身的局限性，其灵敏度取决于混浊物与背景的对比度。此外，由于混浊物的外形不规则，立体分散，测量的阴影面积不能完全反应实际存在的混浊物。

　　综上所述，我们评估了Nd：YAG玻璃体激光消融术治疗有症状的飞蚊症的临床疗效，并试图确定手术后6个月的客观与主观结果。结果显示，经过客观评价，63.64%的患眼飞蚊症得到了明显的改善，56.37%的患眼得到了自我报告的数据。Nd：YAG对于治疗有症状的飞蚊症是有益的，特别是对于那些轻度或者中度的飞蚊症。以红外眼底成像量化飞蚊症可能是评估YAG治疗的客观结果的一个有利工具。

　　参考文献略

　　文章翻译整理：李彤彤

　　编辑 |  王小丫

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