论著 ｜ 应用协和大籽蒿变应原点刺液诊断大籽蒿花粉过敏性疾病的有效性和安全性

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　　作者：周俊雄，李俊达，王瑞琦，王良录，顾建青，关凯，文利平，徐涛，尹佳

　　【摘要】 目的 通过皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)评价协和大籽蒿花粉变应原点刺液诊断蒿花粉症的有效性和安全性。方法 对1 026例在北京协和医院变态反应科门诊就诊的过敏患者用协和大籽蒿花粉变应原点刺液进行SPT，15 min后判读平均风团直径(mean wheal diameter，MWD)，以血清蒿花粉特异性IgE(specific immunoglobulin E，sIgE)作为判断标准进行受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC曲线)分析。评价在不同诊断界值下大籽蒿花粉点刺液用于诊断蒿花粉过敏的准确性，记录不良反应事件以评价SPT安全性。结果 本研究共入组1 026例无脱落病例。全分析集(full analysis set，FAS)及符合方案集(per protocol set，PPS)分别为992例和804例，其ROC曲线下面积(area under curve，AUC)分别为0.901和0.901。根据PPS的ROC曲线分析结果，SPT诊断蒿花粉过敏的平均风团直径(最佳诊断界值)为5.25 mm；对应95%特异度的诊断界值为5.75 mm。在安全集(save set，SS)1 026例中，共7例发生8次不良事件，主要表现为点刺部位出现较大风团、鼻痒、流涕、眼痒，咳嗽，胸闷及轻度哮喘等，无严重不良事件发生。结论 协和大籽蒿变应原点刺液用于SPT操作简便且安全，能有效地诊断蒿花粉过敏。

　　【关键词】大籽蒿花粉；变应原点刺液；皮肤点刺试验；免疫球蛋白E

　　20世纪60年代，北京协和医院变态反应科首次报道蒿花粉是我国北方最重要的致敏花粉。20世纪80年代初叶世泰、乔秉善教授牵头完成了中国常见气传致敏花粉调查，显示蒿属花粉是我国多数地区空气中含量最多的夏秋季花粉[1]。尹佳等[2]通过对1 150例夏秋季变应性鼻炎和哮喘患者进行皮内试验和血清学检测，发现74.2%患者存在蒿花粉过敏；王瑞琦等[3]基于门诊的20万次sIgE检测结果发现吸入物过敏原中蒿花粉检测率高达64.4%，Wang等[4]在中国北方人群花粉引起的季节性鼻炎调查中发现蒿花粉皮肤点刺阳性率最高。

　　皮肤试验常用于诊断过敏性疾病，主要包括皮内试验和皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)。SPT由于操作方便简单、安全性高、结果重复性好而在临床实践中得到广泛应用[5-6]。我国临床数十年来多应用皮内试验诊断过敏性疾病，仅于近10年陆续开展皮肤点刺试验，但目前未见到系统评价蒿花粉变应原点刺液诊断价值的大样本临床研究。本研究旨在以血清蒿花粉特异性sIgE作为诊断标准，评价协和大籽蒿花粉变应原点刺液用于SPT诊断蒿花粉过敏症的有效性和安全性，并确定其诊断界值。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　所有受试者均为2015年8月7日至2016年10月15日就诊于北京协和医院变态反应科门诊的患者，由变态反应专业医师诊断为过敏性疾病，主要为过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性结膜炎、特应性皮炎等。本研究获北京协和医院伦理委员会批准(编号JS-858)，所有受试者均签署知情同意书。

　　入组标准：年龄为4～70岁；已经完成蒿花粉皮内试验或sIgE检测。

　　排除标准：妊娠期及哺乳期妇女；试验前未停用抗组胺药物或停药时间小于药物5个半衰期的患者；正在服用全身糖皮质激素者；皮肤划痕症阳性者；试验部位有皮肤感染、皮炎或外伤、瘢痕等病理变化者；银屑病患者；过敏性疾病急性发作期(如过敏性哮喘急性发作)者；有严重影响全身状态的疾病(包括严重的高血压、冠心病等)者；目前正在应用β受体阻滞剂治疗(包括局部应用)者；3个月内参加过其他药物临床试验者；研究者认为不适合参加试验的其他情况。

　　剔除标准：不符合入选或符合排除标准者；sIgE结果缺失者；SPT 数据缺失者；SPT 阳性对照平均风团直径(mean wheal diameter，MWD)<3 mm者，或阴性对照MWD≥3 mm者。

　　分组标准：根据蒿花粉sIgE对受试者进行分组，sIgE≥0.35 kUA/L为蒿花粉阳性组，sIgE<0.35 kUA/L为阴性组。

　　1.2 方法

　　所有受试者均同时进行大籽蒿、葎草、豚草和地肤4种夏秋季花粉以及阴性、阳性对照SPT。所有制剂均由北京协和医院变应原制剂室制备，并长期保存于2～8℃。阴性对照为变应原制剂缓冲液甘油剂，阳性对照为5 mg/mL磷酸组胺。片式点刺针购置于淮安蓝星塑料器械开发有限公司。

　　研究流程如表1所示，参照欧洲标准进行SPT[7]，在受试者前臂进行，点刺15 min后进行结果观察，并留观1 h。24 h内电话回访，了解并记录点刺试验6 h后的不良反应。点刺结果以风团大小判断，用MWD表示。不良事件记录时间点分别为点刺后15 min、1 h、6 h。血清sIgE检测由Thermo公司(美国)Phadia 1000系统完成。

　　表1 研究流程表

　　*SPT后当日不良事件，点刺后15 min和1 h；**SPT后次日不良事件，点刺后6 h MWD=（D+d）/2

　　D：风团最长直径；d：以D中点做垂线所得直径

　　1.3 统计学分析

　　所有数据采用SPSS 22.0(IBM，美国)进行分析。以蒿花粉sIgE检测结果作为判断标准：以sIgE≥0.35 kUA/L为阳性，sIgE<0.35 kUA/L为阴性；受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)用于评价STP不同诊断界值特异度和灵敏度、阳性预测值和阴性预测值。不良事件相关数据单独表述。

　　2 结果

　　2.1 一般情况

　　本研究共入组1 026例，无脱落病例。安全集(SS)1 026例，其中34例因缺少sIgE结果而不纳入全分析集(FAS)，FAS 992例，在此基础上，剔除30例患者不符合入组标准，56例出现阴性对照阳性反应，119例患者阳性对照阴性反应，最终符合方案集(PPS)为804例。

　　FAS受试者平均年龄(31.19±13.7)岁，年龄范围为6～67岁；其中男性481例(49.49%)，女性511例(50.51%)；SPT组胺阳性对照MWD为(4.23±1.34)mm，中位数为4.0 mm，最小值为1.0 mm，最大值为15.5 mm。

　　SS受试者平均年龄(31.44±13.5)岁，年龄范围为6～67岁；其中男性397例(49.38%)，女性407例(50.62%)；SPT组胺阳性对照MWD为(4.46±1.07)mm，中位数为4.5 mm，最小值为3.0 mm，最大值为15.5 mm。

　　2.2 有效性评价

　　以蒿花粉sIgE结果为标准，对应用协和大籽蒿花粉变应原点刺液SPT诊断大籽蒿花粉过敏进行受试者工作特征曲线(ROC)分析，结果FAS集AUC为0.901, 95%置信区间为0.879～0.922；PPS集AUC为0.901，95%置信区间为0.877～0.925(图1)。

　　图1 北京协和医院蒿花粉变应原点刺液SPT诊断蒿花粉过敏受试者工作特征曲线

　　FAS:全分析集；PPS：符合方案集；SPT：皮肤点刺试验

　　根据PPS ROC曲线分析发现蒿花粉SPT最佳诊断界值为MWD 5.25 mm，特异度为0.911 1，95%置信区间为0.852 3～0.969 9；灵敏度为0.768 9，95%置信区间为0.738 0～0.799 8。特异度为95%的诊断界值为MWD 5.75 mm。

　　表2和表3为SPT诊断界值MWD分别为3、5.25和5.75 mm时，PPS协和大籽蒿花粉变应原点刺液SPT诊断大籽蒿花粉过敏的准确性。

　　表3 北京协和医院蒿花粉变应原点刺液SPT诊断蒿花粉过敏的准确性(PPS)

　　MWD：平均风团直径

　　表2 北京协和医院蒿花粉变应原点刺液SPT诊断蒿花粉过敏的病例分布(PPS)

　　MWD：风团平均直径；sIgE：特异性免疫球蛋白E；SPT:皮肤点刺试验

　　2.3 安全性评价

　　SS共计1 026例受试者，其中7例患者共发生8次不良事件。主要表现为点刺部位出现较大风团、鼻痒、流涕、眼痒，咳嗽，胸闷及轻度哮喘等(表4)。所有不良事件均为轻度反应，均自行缓解。其中1例点刺局部反应与SPT有关，其余7例可能与SPT有关，不良事件发生率为0.78%(8/1 026)，无严重不良事件发生。

　　表4 北京协和医院蒿花粉变应原点刺液SPT诊断蒿花粉过敏不良事件

　　3 讨论

　　过敏原检测作为过敏原疾病诊断的重要辅助手段，包括体外试验和体内试验两大类，体外试验为过敏原特异性IgE检测，体内试验主要为皮肤试验，后者又分为皮内试验和点刺试验。多年来，皮内试验在我国广泛使用，由于皮内试验相比于点刺试验具有更高的灵敏性[8-9]，导致皮内试验往往会出现更多的假阳性结果，同时其操作难度大，存在较高诱发严重过敏反应风险。SPT作为广泛应用的过敏原体内检测方法[6, 10-12]，在我国目前应用有限，且缺乏相应的合法制剂。

　　由于Thermo公司的ImmunoCAP系统荧光酶联免疫法体外检测血清过敏原sIgE具有良好的重复性和临床相关性[13]，且大量临床研究表明其血清过敏原sIgE检测结果与SPT结果具有很好的一致性[14-16]，目前被业内公认为过敏原体外诊断的“金标准”，因此本研究以ImmunoCAP系统血清过敏原sIgE检测结果作为评价SPT的标准。

　　蒿花粉作为中国北方主要夏秋花粉过敏原之一，除了引起呼吸道症状外，由于其含有多种与植物源性食物相似的蛋白质[17]，从而导致某些蒿花粉症患者在进食某些食物时出现食物过敏反应，临床症状包括口腔变态反应综合征、荨麻疹、血管性水肿甚至导致严重过敏反应[18]。多项研究已表明相对于桦树花粉过敏患者，蒿花粉过敏患者更易出现食物诱发严重过敏反应[19-20]。Deng等[21]发现在中国蒿花粉过敏患者中，约有72%合并食物过敏，而高达48%的患者曾至少出现一次食物诱发的严重过敏反应。因此，在中国花粉症患者中明确诊断蒿花粉过敏情况对于临床管理极其重要。

　　SPT结果受多种因素影响，常见因素包括受试者皮肤敏感度、用药情况、点刺针材质及操作手法等。如患者皮肤敏感，容易由于按压或针刺导致风团红晕产生，因此受试者均进行皮肤划痕试验，以排除由于划痕征阳性导致的假阳性结果。此外，SPT同时设置阳性对照和阴性对照以保证SPT的结果准确性。组胺作为最常用的阳性对照，欧洲一般使用10 mg/mL盐酸组胺，本研究采用5 mg/mL磷酸组胺作为阳性对照，结果显示皮肤反应MWD为(4.46±1.07)mm，范围为3.0～15.5 mm。用药可造成阳性对照出现阴性反应，尤其是抗组胺药，因此，本研究要求患者停药5个半衰期以上进行点刺试验。点刺针种类多样，不同点刺针进行SPT的比较研究显示，单头Lancet钢针具有较好的检测效果，且受试者疼痛感较轻[22-24]。本研究使用片式点刺针，虽然不是专用过敏原点刺针，但是我国唯一具有医疗器械注册证的点刺针。由于其相比于Lancet钢针操作难度较大，因此不易于操作者的力度控制，可能导致力度过轻造成假阴性或过重造成假阳性，故本研究对相应结果受试者数据进行了剔除，但剔除前后对分析结果影响不大。

　　ROC曲线被广泛应用于诊断准确性判断，AUC一般为0.5～1.0，一般认为AUC越大，诊断准确性越高。AUC在0.5～0.7之间，诊断准确性较低；AUC在0.7～0.9 之间，诊断有一定准确性；AUC>0.9时，诊断准确性较高。王晓艳等[25]应用北京新华联协和药业大籽蒿变应原提取液进行SPT诊断蒿属花粉症研究ROC分析显示AUC为0.886，而本研究AUC为0.901，大于0.9，95%置信区间为0.877～0.925，略优于北京新华联协和药业大籽蒿变应原提取液，表明协和大籽蒿变应原点刺液应用于SPT诊断蒿花粉过敏具有更高的准确度。

　　由ROC曲线可以估算出最佳诊断界值为MWD 5.25 mm，而国际推荐诊断界值一般为MWD 3 mm。本研究以MWD 3 mm为诊断界值时，灵敏度为0.945 4，95%置信区间为0.928 7～0.962 0；特异度为0.388 9，置信区间为0.288 2～0.489 6。此时，虽然具有极高的灵敏度，但特异度过低，会造成过多假阳性结果。当以MWD 5.75为诊断界值时，特异度为0.955 6，95%置信区间为0.913 0～0.998 1，表明95%左右的患者可以得到准确诊断，误诊率低于5%。因此，当受试者SPT MWD>5.75 mm时，可以仅凭SPT结果诊断蒿花粉过敏;而当5.75 mm>MWD≥3 mm时，可能需要结合sIgE检测结果判断;MWD<3 mm时，受试者存在蒿花粉过敏可能较低。

　　SPT亦存在皮肤局部较大红晕和风团、局部炙热肿胀等局部不良反应，或出现喷嚏、流清涕、全身皮肤瘙痒、皮疹、憋气、咳嗽、喘息甚至血压下降、晕厥等全身不良反应。在一项1985年至2005年皮肤试验回顾性研究中，共发生7例致死事件，其中均非SPT引起[26]，SPT引起严重过敏的风险仅为0.008%左右[27]。本研究1 026例受试者中共发生7例8次不良事件，不良事件发生率为0.78%，均无需用药即可缓解，本研究中未出现一例过敏性休克等严重反应，说明该点刺液具有较高的安全性。

　　综上所述，协和大籽蒿变应原点刺液用于SPT诊断蒿花粉过敏具有较高价值，且其安全性好，可以作为临床诊断的重要辅助方法。

　　参考文献:

　　作者单位：100730 北京，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院变态(过敏)反应科，过敏性疾病精准诊疗研究北京市重点实验室，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心(周俊雄、李俊达、王瑞琦、王良录、顾建青、关凯、文利平、尹佳)；100730 北京，中国医学科学院 北京协和医学院 基础医学研究所，北京协和医学院基础学院统计学教研室(徐涛)

　　基金项目：国家重大新药创制科技重大专项(2014ZX09102041-008)；北京市科技计划首都市民健康项目培育类(Z131100006813047)；中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目(2016-I2M-1-003)

　　周俊雄、李俊达、王瑞琦对本文贡献一致

　　通信作者：尹佳，

　　E-mail:doctoryinjia@163.com

　　DOI：10.3969/j.issn.1673-8705.2020.03.007

　　主   编：尹佳

　　副主编：王良录

　　责   编：崔乐

　　责编简介

　　崔乐

　　中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院变态（过敏）反应科主治医师。2007年毕业于复旦大学医学院获得临床医学学士学位，2008-2013年于北京协和医学院攻读变态反应学博士学位，师从尹佳教授。2013-2015年于北京协和医院内科完成住院医师规范化培养。在国内外SCI杂志及核心期刊发表论著数篇。

　　出诊时间为每周二全天。

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