“尿床”的难言之隐——成人夜间遗尿的管理

　　

　　夜间控尿能力是膀胱神经运动功能成熟的重要标志。夜间遗尿 (NE) 在五岁以上人群中属于异常表现。国际尿控协会 (ICS) 对NE的定义是夜间睡眠期间的所有非自主排尿。文献中对NE频率的定义从每6个月一次到每周一次不等。

　　NE可单独存在，也可与其他下尿路症状并存。夜间膀胱顺应性、括约肌功能和尿液生成之间协调性受损，使NE患者缺乏对排尿的感知。受NE困扰的成年人多遭受持续的精神痛苦。作者：蓝鲸晓虎本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

　　一种并非少见的疾病成人中报告的NE患病率为2-3%。在排尿功能障碍的女性和养老院患者中患病率分别达23%和39%。唐氏综合征患者的患病率为17.2%。神经系统疾病、精神科药物和睡眠呼吸暂停综合征是NE的危险因素。吸烟、肥胖、体力活动减少和高血压是女性中特别确定的危险因素。在男性中，良性前列腺增生和流出道梗阻与继发性NE显著相关。然而儿童期NE并不会增加成年后的遗尿风险。

　　正常的夜间排尿调节机制夜间控尿的病理生理机制概述见图1。简而言之，通过膀胱顺应性的调节和流出道闭合夜间正常成人膀胱可容纳300?400ml而无需排尿。夜间肾小球滤过率下降约30%，并通过精氨酸加压素的作用使水重吸收增加，因此尿量显著减少。当膀胱容纳量超过300?400ml时，中枢神经机制将人体唤醒从而避免非自主排尿。

　　哪些情况可能继发NE？成人遗尿症的病因分为逼尿肌功能障碍、流出道异常、夜间利尿和睡眠觉醒阈值增加（表2），可由多种因素共同诱发。使用利尿剂可增加夜间尿量，若同时使用镇静剂可增加睡眠觉醒阈值。抗精神病药物如奥氮平、氯氮平、喹硫平和利培酮可通过几种机制引起遗尿，包括觉醒阈值增加、尿液生成增加和括约肌张力降低。根治性盆腔手术中损伤尿道括约肌，回肠代膀胱术引起的多尿，以及脊髓损伤中膀胱和括约肌功能异常和夜间多尿均是NE的病因。

　　如何对成人遗尿进行评估成人遗尿症的评估流程（OSA:阻塞性睡眠呼吸暂停）NE的一线治疗选择包括生活方式调整、行为疗法和药物治疗。在一些患者中使用其他干预措施，如神经调节和膀胱肉毒毒素注射、手术，但仅作为二线治疗方式。

　　生活方式调整考虑到对睡眠周期的影响，建议避免使用咖啡因和镇静剂；由于利尿作用，建议避免饮酒。减肥有助于改善OSA缓解NE。规律性从事体力活动是减少NE发作的另一手段。

　　行为疗法尽管有研究支持儿童每2小时定时排尿和NE报警系统的作用，但在年轻成人中缺乏证据。此外，由于适应性条件反射水平的下降和对睡眠质量的影响，定时排尿在老年NE患者中的作用有限。，戒断率较高；然而当去氨加压素未能控制遗尿时，警报系统可使治疗反应率增加33%。适应干行为疗法 (Adapted dry behavioral therapy，ADBT) 是一种认知行为和促使排尿的疗法，包括睡眠时密切观察、夜间频繁唤醒（每小时）、使用报警和日间定时排尿。虽然有效，但由于实施困难，成年人对遗尿警报系统的依从性较低。在特定（偶尔尿床、超声检查正常和膀胱容量>300 ml）患者中可能有贡献作用。

　　病因治疗改变生活方式和行为疗法后的一线治疗包括病因治疗（图3）。

　　药物治疗在病因不明的 NE 患者中，药物治疗是一线治疗。两类药物具有支持性证据：去氨加压素和抗胆碱能药物。

　　去氨加压素去氨加压素是特发性成人NE的一线治疗手段，在伴或不伴夜间多尿的成人NE中都是首选药物。大多数患者每晚至少需要使用0.2?0.4mg，以低剂量开始并滴定。逼尿肌过度活动患者的起始剂量一般较高（0.4mg/d）。一旦达到合适的剂量，为避免症状复发，不推荐患者减少或停用药物。为了预防水中毒和低钠血症是，夜间应限制液体摄入。在治疗前几周，应频繁监测血钠。

　　抗胆碱药对去氨加压素治疗无反应的患者可加用抗胆碱能药物。丙咪嗪作为一种可能具有中枢效应的外周抗胆碱能药物已被证明对NE伴多尿有效，但在老年患者中可能发生心脏不良反应。此外，对使用抗胆碱能药物的患者仍需密切监测尿潴留。联合治疗是控制遗尿症的一个长期、安全的步骤。停药或减少药物剂量通常会导致症状复发。对于去氨加压素和抗胆碱能药物无效的患者，丙咪嗪 25-50 mg/d能产生疗效，但由于需要持续密切随访和致性功能障碍作用，很少常规使用。特发性夜间遗尿症的治疗步骤流程

　　其他治疗方法单一症状性NE极少采用手术干预。神经调节（外周和骶骨）和肉毒毒素注射对非单一症状性NE患者有效，然而，尚无证据支持其用于单一症状性NE。一项RCT纳入14例难治性单一症状性NE伴逼尿肌功能异常（过度活动和依从性降低）患者，与安慰剂相比，胫后神经刺激组显著改善。

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