“只是一张速拍”——医学摄影伦理

　　Tiana Kazemi , BA , Kachiu C. Lee , MD , MPH , and Lionel Bercovitch , MD，Los Angeles , California , and Providence , Rhode Island本期负责人:马琳 北京儿童医院审校:杨宝琦 山东省皮肤病性病防治研究所翻译:唐教清 四川大学华西医学院  全文

　　关键词：临床摄影；伦理学；HIPPA；知情同意；医学法律；医学摄影；患者图像

　　案例

　　一位42岁男性因有斑纹的皮肤病就诊，你使用一种新药成功治疗了该病。你发表了一篇病例报告，其中有患者的躯干照片（无法识别身份）。出版后不久，精通互联网的患者来到你的诊室，对照片用于出版很生气。在核实患者病历资料时，你发现患者初诊时有签署一份允许将照片用于教学或出版的拍摄同意书。当给他看同意书时，他更不高兴，说是被要求在一堆表格上签名，而没有机会阅读和理解。他还提到，该出版物还有后续随访的照片，在此期间，他并没有签署任何表格。

　　下一步你该怎么办？

　　A.撤回图像。因为他没有真正同意使用照片。

　　B.与患者讨论，该出版物将帮助皮肤科学界治疗其他类似疾病者，对其因误解而感到的遗憾并道歉，并明确声明——因照片已经发布，无法采取其他措施。

　　C.咨询你的风险管理团队。

　　D.强调照片不可辨别身份。再次向患者出示同意书，并指出图像同意书的说明对所有患者均有效，除非以书面形式撤销。

　　讨论

　　临床摄影正迅速成为医疗保健的常规操作，尤其是皮肤病学等视觉导向学科[1-3]。这些临床图像常用于出版物、教育和临床记录3大类[2]。虽然现代的床旁摄影增强了记录、医疗和患者教育，并促进临床医师间的沟通，但这是影响患者自主权和隐私权的风险因素[1,3]。此问题的核心是知情同意。

　　知情同意定义为“法律层面上，每个人都有权做出影响其健康的决定”，这是医患关系中的一个重要和法定的组成部分。不遵守知情同意可能造成医疗过失或法律责任，是诉讼的最常见原因之一[4]。尽管手术和输血等操作有标准化知情同意流程，但临床摄影同意文件因机构而异。此外，没有统一的法律或法规规定临床摄影同意可跨司法管辖区[1]。除了知情同意问题，越来越多的临床摄影还有另一问题：谁拥有这张照片？在非临床摄影中，任何创作照片的人都拥有该照片及照片的版权。同样的概念也适用于医学摄影，因拍摄者和随后出版的期刊出版商拥有临床照片，然而，医学摄影的最大区别在于患者实际拥有图像数据（除非另有法律协议规定），且未经患者明确许可，医生不得使用临床照片。此外，1996年《健康信息可携带性和责任法案》（HIPAA）直接提及了完整的面部照片和其他类似的可识别照片。因此，可识别的图像属于HIPAA的隐私规定[5]。

　　在拍摄和使用临床照片之前获得知情同意再强调也不为过，即便无法识别患者[5]。尽管无统一的临床摄影许可规定，但应遵循某些特定的实践标准：每次拍照均应告知患者，即使签署了同意书也可随时撤回；拍摄者应始终尊重患者，并拍摄最小所需部位；只在图像至关重要时才拍摄面部；同意书应具体说明随访次数或适用的时间段；图像应存储在安全的地方，并设定访问权限[1,2]。在获得知情同意时，医生至少应解释临床摄影的目的、知情同意的原因和照片的保密性。此外，患者必须了解拒绝签字与其诊疗无关，他们可以随时撤销对照片的同意。同时，也许最关键的是，如果出于教育或出版目的发布图像，这些图像可能成为公共领域的一部分并且可能无法删除[3]。尽管适当的知情同意书将最大限度降低法律风险，但患者有权撤销同意书，且医生应尽量遵守此请求。医患关系的核心是信任，因未能以透明、准确方式获得同意或不尊重患者撤销同意书的意愿，医师则违反了这种信任，从而危及医患关系、忽视伦理行为准则并最终增加了承担法律后果的风险[1,2]。

　　案例分析

　　选择A，撤回图像，是最符合伦理的行为。目前尚不清楚该患者是否以符合上述特定实践标准和最少知情的方式获得临床摄影知情同意，。当患者签署同意书而未阅读其内容时，医生和工作人员有责任确保患者真正了解文件的性质。此外，正如患者本人所指出的，他没有同意后期随访时拍摄照片。图片出版侵犯了他的自主权和隐私权。此外，患者有权随时撤销同意。即使以恰当方式向患者提供了所有照片的知情同意书，如果可行，也应尊重患者在以后撤回照片的请求。在此案例中，尊重患者隐私和自主权是医生的伦理和道德义务，尽管这可能不是法律义务。应注意的是，虽然我们认为选项A是最好的答案，但它不完整。应与患者进行进一步讨论，解释图像一旦网络发布或打印，它将成为公共领域的一部分，可能难以撤回，甚至不可能撤回。

　　选择B，为你的行为辩护，可能看起来合理。但它并不非常诚实，且未尊重患者隐私和自主权。如果患者愿意参与讨论，特别是如果对误解进行道歉，那么讨论出版物的益处和教育价值是一种恰当的回应。然而，如果说什么都不能做，这在道德和法律上是有异议的，因为它忽视了对患者的心理伤害，违反了患者对医生的信任。医生应至少提供联系期刊的服务，并要求收回图片，即便这意味着整个文章都要被撤回。

　　选择C，咨询风险管理，不合适作为第一步，因为它忽略了患者的顾虑，只关注医生对诉讼的担忧。然而，有经验丰富的风险管理专业人士的建议，并经过一段时间的思考，可能有助于医生建设性地、符合伦理地、富有同理心地处理患者的问题，这是维持医患关系和避免诉讼的必要步骤。无论如何，在后期与风险管理团队认真会面可能有助于审查如何避免此类情况并改进知情同意流程。

　　选项D，强调照片的匿名性及之前提供了使用许可，可能看起来很正确，但在伦理上是错误的。此选项违反了临床摄影的良好实践标准，即未能以清晰和透明的方式获得知情同意，且可以随时撤销同意。此选项破坏了患者的隐私和自主权，并削弱了医患关系。

　　总结

　　临床摄影虽是教育、出版和患者自身医疗记录的宝贵资产，但往往会在伦理、道德甚至法律上与患者隐私和自主权的冲突。误用或错误处理患者图像可能会永久损害医患关系。为了获得临床图像，必须有清晰而完备的知情同意流程。患者应该知道他们可随时撤销知情同意，但图像一旦发布就可能无法从公共领域撤回。参考文献略。https://doi.org/10.1016/j.jaad.2018.01.006该翻译由中国译者负责并由中文版团队及富博思负责修订。Elsevier不对翻译承担任何责任。尽管翻译过程十分仔细，但读者必须始终依靠自己的经验和知识来评估和应用本出版物中的所有信息，并始终使用原始来源对其进行检查。对于使用本出版物中的任何信息和 / 或任何错误、遗漏或不准确信息（无论出于疏忽或其他原因造成的）后产生的后果，译者、中文版团队及富博思不承担任何责任。 从业人员和研究人员必须始终依靠自己的经验和知识来评估和应用本刊所述的任何信息、方法、化合物或试验。由于医学科学的迅速发展，尤其应对诊断和药物剂量进行独立核查。在法律覆盖的最大范围内，Elsevier、中文版团队及富博思不对因以下问题导致的人身伤害和 / 或损害承担任何责任：所有产品质量责任、疏忽或其他方面的问题；应用或操作本文材料中包含的任何方法、产品、说明或想法产生的问题。