「提醒」这些情况下,医保不能报销!
随着医保的普及,大家越来越习惯于到医院就医、用医保进行结算。那么,你知道有一些情况,医保是不能报销的吗?
我国《社会保险法》第三章第三十条规定,由以下情况产生的医疗费用,是不支持用医保基金支付的:
1、应当从工伤保险基金中支付的;
这一条很容易理解。社保中是包含工伤保险的,国家规定社保里的各项基金不能混用。所以,因工伤事故而产生的就诊费用,可以申请工伤保险的报销;此种情况也适用于女职工生育。社保中包含有生育保险,生育费用应当使用生育保险。以上两项就不需要医保的重复报销了。
举个例子:小A在工作中意外扭伤了脚,他去医院治疗所产生的费用,不可以申请医保,而应当申请工伤保险,从工伤保险基金中支付。
2、应当由第三人负担的
举个例子帮大家更好的理解这一条。小A在逛街的时候,发生了交通事故,被一辆违规行驶的电动车撞伤。小A被送到医院进行治疗,因此产生的费用应当由肇事者承担,而不属于医保的支付范畴。
如果肇事者逃逸,找不到肇事者该怎么办呢?这种情况应先由医保基金支付,医保基金支付后有权再向第三人追偿。
可能有人会问,如果遇到此类情况,不告诉医生实际情况,按照意外跌倒使用医保报销可以吗?千万不要!这属于骗保欺诈,是违法的!
除此以外,打架斗殴医保也是不予报销的。比如小A和小M因琐事扭打,导致小A脸部抓伤、小M鼻骨骨折,两人到定点医疗机构治疗,虽然两人都已经缴纳了社保,但两人打架引起的医疗费用,基本医疗保险也是不能报销的。
3、应当由公共卫生负担的
所谓公共卫生服务,是指由医疗卫生机构提供的公益性服务,比如重大疾病、传染病(结核、艾滋病)等的预防工作、狂犬疫苗、流感疫苗的接种、免费体检、健康教育等等。这些基本是由公共卫生负担的,医保就不报销了。
4、在境外就医的
这个就很好理解了。医保只对我国境内就医产生的医疗费用报销,境外医疗肯定是不可以的。比如小A虽然在国内缴纳了医保,但是在国外工作学习期间因病治疗,这些费用是不能使用医保报销的。
除了《社会保险法》规定的以上情况,以下这些情况也要注意医保是不能报销的:
1.健康体检、养生保健不报
健康体检、养生保健不属于治疗范畴,肯定不报。例如小A给自己买了一些保健品,或者在健身房进行消费,这些费用就不在医保报销范围中。
2.非医保目录不报
医保不是什么都能报的。是否能报销,主要得看医保的报销目录,也就是我们平时常说的医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录这“三大目录”。三大目录以外的药品、设施、项目等,医保均不报销。
最后,医保断缴期间,无法享受医疗报销待遇。所以提醒大家,一方面保证不要轻易断缴社保;另一方面,也可以根据自己的情况购买一些商业保险,比如意外伤害险、重大疾病保险、百万医疗险等,作为基本社保的补充。
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