【南雅动态】在长沙南雅医院看门诊可以报销啦！快看流程！

　　

　　职工医保惠民重大举措，

　　普通门诊看病可以报销！

　　职工医保人员（含灵活就业、改制企业）

　　在南雅医院门诊看病、检查都可以报销啦！

　　快来看流程吧~

　　根据《长沙市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》文件精神，10月1日起，长沙正式实施职工医保门诊共济保障制度，即门诊统筹制度，将参保人员的门诊费用纳入医保基金支付范围，以减轻参保职工门诊医疗费用负担。

　　

　　职工医保

　　

　　适用人群

　　适用于长沙市（含宁乡市）职工医保参保人员。

　　起付标准

　　一个自然年度内，职工门诊起付标准累计不超过300元，长沙南雅医院为二级甲等综合医院，按二类收费，起付标准为200元，第二次100元，第三次不再支付起付线。

　　支付标准

　　一个自然年度内，在职职工最高支付限额为1500元，退休人员最高支付限额为2000元，参照基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、耗材目录。

　　医保目录中，药品、耗材、诊疗项目分甲类、乙类和丙类。甲类部分按60%的比例报销，乙类先行自付5%至30%不等后再按60%的比例报销，丙类不参与报销。

　　报销金额

　　（1）一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构不设起付标准，按70%比例报销；

　　（2）二级定点医疗机构起付标准200元，按60%比例报销；

　　（3）三级定点医疗机构起付标准300元，按60%比例报销。

　　报销金额=（报销范围内门诊费用-起付标准）x 报销比例

　　实施时间

　　自2022年10月1日起施行！10月1日至12月31日为政策过渡期，过渡期内个人账户按原方式计入，过渡期后，即从2023年1月1日起个人账户计入方式按新方式计入。

　　

　　报销流程

　　

　　门诊就诊——门诊大厅缴费窗口报销、支付（出示医保电子凭证、身份证、社会保障卡三者之一）—— 检查、取药 、治疗

　　（注：与平时就诊流程一样，缴费时同时报销）

　　案 例 解 读

　　陈女士是市内某单位的会计。近日在长沙南雅医院普外科门诊看病，检查费加上药费共321.5元，扣除起付标准200元和乙类自付费用0元，余下的费用按60%报销，医保当次就报销了72.9元，陈女士个人只需支付248.6元。

　　

　　

　　疑问解答

　　1、职工普通门诊统筹报销范围有哪些？

　　参保职工在门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊医疗费用纳入门诊统筹报销。报销范围和基本医疗保险报销范围一致，即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围，基本医疗保险报销范围外的不予报销。

　　2、急诊费用怎么报销？

　　急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，参照住院政策报销（市民之家报）；其他急诊费用按普通门诊统筹标准报销。

　　3、门诊医疗费用能重复报销吗？

　　不能，参保人员住院期间不能享受职工普通门诊统筹或慢特病门诊报销；“双通道”管理药品待遇和慢特病门诊待遇已报销的医疗费用，普通门诊统筹不予报销。

　　4、女职工生育门诊如何报销？

　　参加了生育保险的女职工，产前检查费用先按生育保险政策规定报销，超过生育保险产前检查报销标准以上的部分，按照普通门诊统筹政策支付，未参加生育保险的女职工，产前检查费用按照普通门诊统筹政策支付。

　　5、不能报销的情况：

　　（1）第三方责任的意外伤害；

　　（2）工伤（工作时间、工作地点、因工作原因受伤）；

　　（3）整形美容类项目；

　　（4）核酸检测。

　　意外伤害非工伤，无第三方责任的参保对象填写《外伤无第三方责任承诺书》，交结算窗口方可办理报销。

　　6、是不是每次门诊费用都要达到300元以上才能报销呢？

　　不是，一个年度内只要累计门槛费达到300元以上，之后看门诊就不需要门槛费，直接享受按比例报销。

　　更多关于门诊医保报销的问题，请咨询长沙南雅医院医保科：0731-83937340

　　供稿：医保科

　　编辑：张?? 杰

　　校审：戴晓英

　　审定：卢常礼