住院超过15天不能用医保报销？假的！

　　“明明在同一家医院住院，转个科室却需要‘先出再住’？”

　　病情复发后再次住进同家医院，却被告知“距上次出院不满15天，不能使用医保卡住院，只能自费”。

　　“我的病还没有好，医院就让我出院，住院超过15天不能使用医保报销的传言是不是真的？”

　　这些情况是怎么产生的？医保到底有没有相关规定？记者进行了走访。

　　走访——

　　医保患者遭遇住院被要求“出院”

　　走访中，记者了解到不少参保患者遇到过被要求“出院”的情况。

　　【 案例一 】

　　近日，51岁市民金女士突发胆囊炎，刷本人城镇职工医保卡住进了某三级医院的肝胆外科，住院第13天时，医生突然要求她先出院，“可以过几天再来”。

　　金女士因此产生了疑问：“疼痛还没完全缓解，病还没好，医院就让我出院，住院超过15天不能使用医保报销的传言是真的？”

　　【 案例二】

　　1月3日，40岁的孟红琴（化名）因为尿血在医院泌尿外科住院。通过治疗，孟女士的病情有所好转，“听说医保住院有15天限制的规定”，1月12日孟女士办理了出院手续。

　　1月15日，孟女士病情再次复发，住进了同家医院，却被告知“因为距离上次出院不满15天，不能使用医保卡住院，只能自费”。孟女士感觉很窝火，自己患同一种病前后两次住院，为什么一会儿能用医保卡，一会儿又不能用医保卡住院？

　　让不少住院市民不能接受的是，即使住院相隔时间不长，患者第2次住院，意味着需要多付一次“门槛费”。

　　所谓“门槛费”，指的是医保报销的起付线，是住院由患者个人需要先支付的自费费用。每次住院费用超过起付线，患者就可以享受医保报销。

　　那么，医保到底有没有相关规定呢？

　　调查——

　　部分医疗机构为何喜欢患者“分解住院”

　　针对上述现象，武汉市医保局相关负责人回应称，“没有出台任何医保政策，对参保患者住院时间及单次医保结算额度进行限定。某些定点医疗机构假借医保规定的旗号要求参保患者出院再入院，实则为‘分解住院’”。

　　所谓分解住院，是指未按照临床出院标准规定，人为将一次连续住院治疗过程，分解为二次甚至多次住院治疗，或人为将参保人员在院际之间、院内科室之间频繁转科。

　　“之所以会出现分解住院，是与长期以来医疗保险结算方式有关”，武汉大学全球健康中心研究员王全表示，参保人在定点医疗机构住院，只支付政策规定的个人自付的费用，大部分是由医疗保险统筹基金支付的费用，需要由医院记账后，再向医保部分申报。过去，医保部门按住院次均定额与医院结算，医院中途让病人出院再住院，搞“分解住院”，目的就在于向医保部门申报更多费用。

　　相关数据显示，近几年，我市医院住院率逐年攀升、居高不下，其重要原因之一就是部分医疗机构存在分解住院等违规行为。

　　医院为何让患者出院又住院？

　　昨日，我市部分定点医疗机构医保负责人均表示，“分解住院”“分段报销”情况在一定程度上的确存在，但原因非常复杂，包括公立医院改革还没有完善，医院为了创收会给科室下达“住院收入”“出院人次”年增长率等考核指标。“三甲”医院评审或重点专科评审有“平均住院天数”“病床使用率”“病床周转率”的指标要求。

　　此外，患者就医期望值过高。很多慢性病患者治疗时间长、见效慢，出院后需要在门诊继续治疗，但有些患者或家属觉得住院有人照顾，更希望能够在医院接受护理。

　　解读——

　　“分解住院”属欺诈骗保

　　武汉市医保局相关负责人表示，目前，医保部门在定点服务协议中明确要求，医疗机构不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院，若查实确属分解住院的将在审核中拒付第二次住院费用。

　　日前出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》中规定，定点医药机构若有分解住院、挂床住院等情形的将被严处。

　　武汉市医保局相关负责人提醒，如果参保人员遇到定点医疗机构以“参保人住院满15天，医保费用花完了”为由，让参保人出院或者办理出院后再次办理住院手续等情形，可向辖区医保管理部门进行举报，举报查实后将依法依规予以严肃处理。

　　链接——

　　两种情形识别“分解住院”

　　武汉市医保中心副主任李鸣提醒：

　　我市医疗保险政策从来没有规定，患者一次住院只限住多少天或限用多少费用。住院患者能否出院，完全由医生根据患者治疗状况决定，不以住院天数或住院费用来决定。

　　我市医疗保险政策并没有、也不可能对两次住院间隔时间做出规定，参保人只要符合入院标准即可享受住院治疗待遇。

　　来源 | 长江日报、武汉晚报

　　编辑 | 司琪

　　文章经授权发布 转载请注明出处

　　举报/反馈