黄岚教授：心力衰竭器械治疗进展

2017 年中国国际心力衰竭大会于 3 月 10 日在北京国际会议中心举行，本次会议上，来自第三军医大学全军心血管内科研究所的黄岚所长就「心力衰竭器械治疗进展」进行了精彩演讲。

目前的器械治疗心衰，主要集中在以下 5 个方面：

心脏再同步化治疗 (CRT)

1. ?左心室四极导线技术

MORE-CRT 研究显示：四极心室导联可提高 CRT 的疗效和安全性，实现左室多部位起搏，纠正心脏传导延迟、改善心功能

2012 年 EHRA/HRS CRT 植入及随访专家共识指出：四极导线有效降低左心室起搏阈值，降低导线脱位风险，降低膈神经刺激，改善患者 CRT 术后血流动力学，提高 CRT 反应率。

2. ?左心室内膜起搏技术

左心室内膜起搏是从心内膜向心外膜的心室激动传导模式。ALSYNC 研究采用左心室内膜起搏技术，随访 12 个月显示电极植入成功率达 90%。

优势：植入成功率高；起搏阈值低；主动固定电极稳定性好；降低膈神经刺激；更多的起搏点选择；更符合生理情况。

存在问题：有血栓形成及栓塞并发症，需长期抗凝治疗；电极对二尖瓣功能有影响；有二尖瓣相关感染性心内膜炎的风险；手术难度较高。

3. ?无导线起搏技术

2014 年 WISE-CRT 研究采用无导线左心室内膜起搏，其结果显示：双心室起搏比例达 92%；QRS 波时限较右心室减少 42ms；约 2/3 患者心功能分级较前改善一级；EF 升高；无血栓事件发生。

无导线起搏技术同样具有左心室内膜起搏技术的优势。

局限性：有缺血性心肌病左心室瘢痕起搏不成功的可能；手术技术及相关设备不够成熟；无导线连接，难以直接评估左心室电极各项参数；有血栓风险。

肺动脉压力检测技术

直接肺动脉压力监测有利于帮助判断 HF 的风险，及时发现 HF 恶化，并指导调整 CRT 参数和临床药物使用。

CHAMPION 研究证实：与传统临床管理相比，基于肺动脉压力联合传统信息管理的 HF 患者再住院率降低 43%，全因住院率降低 30%；患者死亡率降低 53%，患者的预后改善明显。

心衰的埋藏式心脏复律除颤器（ICD）

系列多中心临床试验证明 ICD 降低 SCD 发生率，在 SCD 的一级、二级预防治疗有良好的疗效。

全皮下 ICD（SICD）包括一个脉冲发生器，皮下感应电极和约 8 cm 的电极线圈，无程序刺激和起搏功能全部植于皮下，无血管和心内操作，无需 X 线指导。

2013 年，Weiss 报道 330 例患者随访 11 个月，SICD 有效终止了 38 次室性心动过速或心室颤动事件，180 天随访无并发症概率为 92.1%，这首次证实 SICD 和传统 ICD 同样安全有效。

迷走神经刺激术（VNS）

1. ?刺激迷走神经技术

ANTHEM-HF 试验使用 VNS 治疗装置刺激右侧或左侧迷走神经，结果显示 70% 的患者 NYHA 心功能分级得到改善；但 NECTAR-HF 研究采用假手术对照首次评估右侧 VNS 的安全性和疗效，6 个月后发现 VNS 组和对照组各项客观终点无差异。这表明刺激迷走神经治疗 HF 的长期有效性和安全性尚不明确，需要更多的研究评估。

2. ?心肌收缩力调节器（CCM）

CCM 通过心室绝对不应期发放脉冲，增加钙离子通道释放，从而改善 HF。CCM 至今已植入 1000 多例患者，适用于症状性 HF、左室功能不全和窄 QRS 患者。

左心室辅助装置（LVAD）

ROANDMAP 研究显示：NYHA Ⅲ/Ⅳ级 HF 患接受 LVAD 治疗后 1 年存活率与 6 分钟步行距离优于最佳药物治疗者；患者心功能改善Ⅰ或Ⅱ级。

1. ?经皮左心室辅助装置（PLVAD）

PLVAD 因其具有植入创伤小、无需体外循环、操作简单的特点，是未来发展的方向。PLVAD 有 TandemHeart pLVAD 系统和 Impella 体外循环支持系统两种。

2. ?体外氧合（ECMO）

ECMO 简称肺膜，其技术源于心外科的体外循环（CBP），是 CBP 技术范围的扩大和延伸，可对需要外来辅助呼吸和（或）循环功能不全的患者进行有效的呼吸循环支持。

小结：

1. ?四级导线技术、左室内膜起搏、无导线左室心内膜起搏有望提高 CRT 植入成功率。

2. ?肺动脉压直接监测技术有利于指导 HF 的管理和改善预后。

3. ?心肌收缩力调机器和迷走神经刺激治疗是 HF 的有益尝试，但需更多的循证研究。

4. ?LVAD 和 ECMO 临床应用越来越多，可能成为终末期 HF 及心脏移植过度的有效措施。

心力衰竭作为多种心血管疾病的最终转归，是目前唯一一种患病率和死亡率均逐年增长的心血管疾病。如何有效防治心力衰竭一直是心血管领域的热点问题。

3 月 11 日，由中国医师协会、中国医师协会心力衰竭专业委员会主办，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院协办的「2017 中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会」在北京国际会议中心盛大开幕。

图 大会会场

全国人大常委、中国预防医学会会长王陇德院士，中国医师协会张雁灵会长，国家心血管病中心主任、中国医学科学院阜外医院院长胡盛寿院士，国家心血管病中心党委书记、中国医学科学院阜外医院李惠君书记，国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局卫生计生监察常继乐专员，中国协和医科大学副校长、北京协和医院副院长张抒扬教授，中国高血压联盟主席刘力生教授，中国医师协会心力衰竭专业委员会名誉主任委员黄峻院长、中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员张健教授等共襄盛会，开启心衰治疗新时代。

图 与会专家致辞

现实：心衰防控现状不容乐观

目前全球约有高达 2300 万心力衰竭患者，心力衰竭仍然是心血管疾病的最后战场和尚未攻克的堡垒，防治心力衰竭是我国卫生事业的重要工作。心衰患者再住院率高、长期预后差、五年病死率高达 50%，患者生活质量低下，严重危害国民健康，加重了社会、家庭负担。

尽管国家已经制定了心衰诊疗指南，但临床工作者对于心衰的诊断、标准化治疗及长期随访的推行仍与指南存在较大差距。且心衰专业人才缺乏、心衰诊疗区域化差异明显、国民对心衰缺乏足够的认知和重视等，心衰的防控现状不容乐观。

因此，王陇德院士寄望大会及心力衰竭专业委员会：加强国际合作，努力提高中国心衰防治水平及国际地位；进一步整合国内心衰防治力量，建设中国心衰防治体系；进一步建设和完善心衰数据管理平台，形成成熟的心衰数据收集体系，为中国心衰防控提供科学依据；加强对基层医生的继续教育和培训，从整体上推动中国心衰防治进程。

回顾：七个「第一次」开启心衰管理新时代

我国的心力衰竭防治面临着诸多问题，在各方专家的支持下和中国医师协会的指导下，心力衰竭专业委员会于 2015 年 7 月正式成立。回顾近两年工作历程，张健主任用七个「第一次」概括。

2016 年召开了第一个心力衰竭领域的国际学术会议——2016 中国国际心力衰竭大会；第一个心力衰竭领域的教育平台——心力衰竭国际学院（IAHF）的成立，成为连接国内外，开展国际学术交流活动的纽带；心力衰竭网作为第一个心衰领域专业学术平台，致力于提升全国心衰诊治水平、促进规范化诊疗方法的普及；第一个心衰领域公益活动日——全国心力衰竭日，31 个省，200 多家医院共同围绕「认识心衰、规范诊疗」开展各类宣教活动；第一个心衰领域患者随访平台——心随访，帮助医生存储患者随访记录和随访计划，随时掌握患者的反馈信息；第一个心力衰竭领域专业期刊杂志——《中华心力衰竭和心肌病学杂志》创刊并首期发布；第一个心衰领域专业数据库——中国心力衰竭数据平台，共 132 家医院参与，积累病例数量 15327 例，已发表科研论文 16 篇。

征程：心衰防治工作任重而道远

研究表明，心力衰竭在发达国家仍然是发病率快速增长的唯一的心血管病。心力衰竭表现出发病率和患病率高，致死率和致残率高，医疗花费高的特点，是严重危害人类健康的重大社会问题，而中国心衰的诊疗状况更甚。

胡盛寿院士提到，从国家层面，应对心衰的流行病学及危险因素等进行深入调查及监控；在基层，需加强对心衰发病危险因素的干预，减少心衰发生率，需要更多的从事心衰发生机制的研究，需要开发更多的治疗技术，培养更多从事心衰治疗的专业人才。

张健主任展望 2017 年专委会工作，将继续推动心力衰竭大型平台的建设，推动心力衰竭诊疗评价体系建设，推动心力衰竭规范化诊疗示范中心的建设，开展大规模临床试验，普及公众对心衰的认识。

最后，张雁灵会长在致辞中提到，此次大会围绕「学术、科技、实践」三个方向，交流国内外心力衰竭防治研究的最新成果和进展，深入讨论心力衰竭医学领域热点问题。会议宗旨与国家正在推行的「健康中国」战略、《「健康中国 2030」规划纲要》《「十三五」卫生与健康规划》密切联系，是国家健康战略在心衰领域的一次重要实践。